terça-feira, 15 de outubro de 2013

DOR NAS COSTAS: O QUE ESTÃO FAZENDO POR AÍ...


Diante de uma coluna que dói, é importante um diagnóstico, pois não se trata apenas uma dor. A dor é um sinal, um alerta, um alarme. Temos que ir mais fundo. Temos que pesquisar qual estrutura produz a dor, qual seu mecanismo, que patologia está em sua base. Deve-se fazer um diagnóstico, que, para a sua segurança, e como definido na lei, é um ato exclusivo da medicina. Ninguém além do médico pode fazer o diagnóstico de uma doença ou de uma patologia, nem tratá-las.


O ato diagnóstico se inicia com uma história bem ouvida, com um exame físico objetivo e com a solicitação de exames complementares adequados. Isto requer tempo e disposição de investigar com seriedade uma dada situação. No caso específico das dores da coluna vertebral, devemos seguir um critério de precaução. Como existem - mesmo que em pequeno percentual - casos onde patologias graves e mortais causam dores na coluna, descartá-las deve ser uma preocupação do médico para a segurança do paciente. É por isso que não se deve fazer qualquer tentativa de tratamento sem uma prévia avaliação médica. Deve-se evitar automedicação, evitar recorrer a massagistas, evitar manipulações e todas as técnicas ditas alternativas que brotam em nosso meio. Deve-se, reafirmo, descartar o que é grave antes de qualquer atitude terapêutica.


Após estas precauções, em termos gerais, devemos saber se estamos diante de dores causadas por distúrbios preponderantemente mecânicos ou preponderantemente químicos. Devemos saber se estamos diante de distúrbios preponderantemente neurais ou não. Devemos saber se estamos diante de distúrbios preponderantemente neuroinflamatórios ou neurolesionais.


Os distúrbios preponderantemente mecânicos são aqueles representados por grandes instabilidades, grandes compressões ou grandes deformidades. Nestas situações, as estruturas da coluna devem ser respectivamente estabilizadas, descomprimidas ou corrigidas. Estas atitudes são condições raras no conjunto dos pacientes, mas podem ser indispensáveis para o tratamento das dores, mesmo que a estabilização, descompressão ou a correção não sejam indicadas com objetivo de tratar diretamente a dor.


Estas ações, que são cirúrgicas, agem sobre condições que causam inflamações, mas não agem nas inflamações em si. Assim, não se opera uma dor ou uma inflamação, mas se opera uma condição mantenedora desta reação biológica.


Estas condições de instabilidade, compressão e deformidades podem ser bem avaliadas, direta ou indiretamente, através de radiografias especiais (panorâmicas e dinâmicas), de tomografias, de ressonâncias magnéticas ou de exames eletrofisiológicos. Estes são exames essenciais para uma correta avaliação clínica.


Ocorre que, felizmente, os distúrbios da coluna não são preponderantemente mecânicos, mas preponderantemente químicos, onde o processo mantenedor é a inflamação descontrolada, mas sem a participação de instabilidades, compressões ou deformidades. Nestas situações preponderantemente químico-inflamatórias, a solução é puramente química, com o controle da inflamação, sem necessidade de cirurgias.


No entanto, as inflamações, quando persistem muito tempo ou são de grande intensidade, podem causar danos teciduais (em nervos ou em outros tecidos, como os ligamentos, tendões, articulações). Entre estes danos, os mais preocupantes são aqueles que ocorrem nos nervos regionais. Desta forma, com o passar do tempo, é crescente o risco de uma situação de pura inflamação em nervos - o que já é preocupante - venha a se tornar uma lesão em nervos, com a corrosão da estrutura dos nervos. Isto é muito grave.


O mais grave é que esta situação de lesão neural é, frequentemente, causada por tratamentos comuns e de aparente inocência. Estes tratamentos são verdadeiras fábricas de doentes. Parece absurdo, mas os principais fatores ligados ao surgimento de lesões em nervos da coluna e cronificação de uma dor - que muito provavelmente passaria sozinha - é o uso excessivo de medicamentos antiinflamatórios e analgésicos e a excessiva prática de fisioterapia, principalmente em modalidades como osteopatia, quiropraxia, trações mecânicas e todo tipo de máquinas que são usadas sem qualquer recomendação médica responsável.


O uso abusivo dos medicamentos, além dos conhecidos efeitos colaterais sobre o estômago, fígado e rins (no caso dos analgésicos e antiinflamatórios), além do grande potencial de dependência (como os morfínicos), além do risco de morte como causado por drogas com o Vioxx - verdadeiro escândalo sanitário moderno -, causa efeitos negativos diretos sobre um processo que, na quase totalidade, seria resolvido naturalmente: a inflamação.


Como já dissemos várias vezes, a inflamação é um processo normal, fisiológico, cuja finalidade é reparação, a cicatrização. Este processo não precisa ser combatido em todos os casos. Deve ser controlado apenas em condições específicas.


Quando há, por exemplo, uma lesão do disco intervertebral, com o surgimento de uma inflamação consequente, a inflamação surgirá e poderá causar dor. Esta dor, no entanto, costuma ser autolimitada. Se, no entanto, faz-se o uso imediato de um analgésico potente, o alarme da dor será artificialmente desligado, a inflamação, porém, continuará e, sem a dor como limite, os movimentos serão feitos além do que seria permitido pela inflamação existente. Aumenta-se, consequentemente, a inflamação. Com isso, a reparação não vai numa boa direção e dificulta-se a cicatrização; pode-se até aumentar a lesão do disco e transformar um doente de poucos dias em um sofredor eterno. Se precisarmos usar algo, melhor seria um analgésico menos potente.


No caso do uso dos antiinflamatórios potentes, o processo de interrupção da inflamação reparativa pode fragilizar o tecido, por não permitir a conclusão do processo cicatricial. Não cicatrizando, ficam facilitadas as recorrências de outros quadros de novas lesões e dores. Não é, também, uma medida inteligente.


O mais amedrontador é que, na prática, faz-se o uso associado dos dois medicamentos, tanto se alterando a cicatrização, como produzindo lesão em diversos tecidos.


Como se não bastasse esta conduta, além do uso de analgésico e de um antiinflamatório, ainda se condena o doente à realização de múltiplas técnicas como fisioterapias, hidroginástica, pilates, RPG, etc. Quando estas técnicas são realizadas em um período de inflamação presente, num período de dor mascarada por analgésicos potentes ou num período de interrupção artificialmente precoce de uma inflamação, surge um grande potencial lesivo para as estruturas musculoesqueléticas, mas principalmente para a estrutura dos nervos regionais, levando ao desenvolvimento de dores neuropáticas crônicas de difícil tratamento.


Na verdade, estas técnicas não possuem qualquer capacidade para ação sobre o complexo fenômeno imunoinflamatório que se instala numa lesão da coluna vertebral. Eles não agem na causa da dor, mesmo que possam produzir um mascaramento passageiro, produzindo uma ilusão de melhora. Algumas destas técnicas são adequadas para interferir nas atrofias, fraquezas, contraturas e demais distúrbios ligados às funções do movimento (distúrbios cineticofuncionais). O problema é que estas importantes funções não podem ser desenvolvidas em uma pessoa com inflamações ativas, pois estas inflamações ou impedem a aplicação correta das condutas ou produzem, através desta aplicação forçada, uma resposta paradoxal de aumento da dor. É muito comum o aumento de dores que já estavam sob controle após o início da realização destas técnicas. O problema não está propriamente nas técnicas, mas na sua realização precoce, antes da conclusão do tratamento do processo inflamatório e sem qualquer ordem médica. Só se deve encaminhar para realização destes diversos métodos auxiliares, os indivíduos que já estejam idealmente sem dores e com inflamações sob controle, para que possam se recuperar de suas limitações resultantes, depois do tratamento das patologias e doenças.


Infelizmente, isto não tem sido feito. Algumas destas técnicas usadas nestes métodos auxiliares são realizadas sem qualquer indicação médica e, muitas vezes, por pessoas sem preparo e sem qualquer competência para tanto (há massagistas em clínicas de beleza ou em academias de ginástica que se habilitam a fazer isso, que absurdo!). Ousam fazer o que não podem nem sabem, colocando em risco um tratamento que seria, de outra forma, fácil e eficaz se realizado corretamente.


É bastante comum que doentes se dirijam a estes profissionais sem o esclarecimento de seu diagnóstico e, o que é pior, realizando tratamentos já sabidamente ineficazes e até causadores de danos como é o caso de trações vertebrais, manipulações, quiropraxias e outras terapias alternativas.


Com relação ao que serve e ao que não serve nos tratamentos das dores e patologias da coluna, já existem consensos, protocolos definidos e aplicados em centros sérios e respeitáveis, sem a necessidade de recorrer às múltiplas novidades e modismos. A segurança de qualquer tratamento está no respeito a estes princípios.



Cabe aqui uma breve consideração sobre algumas práticas alternativas que podem ser danosas e até mortais.


A quiropraxia, que já começa, infelizmente, a ser praticada no Brasil, é uma técnica sem nenhuma comprovação científica para tratamento de patologias e doenças degenerativas da coluna, e envolve movimentos de alta velocidade para uma suposta correção de vértebras que se encontrem "fora do lugar". A evidência de sua efetividade não existe, por outro lado, os riscos da prática desta técnica sem comprovação são reais, já tendo levado várias pessoas à morte e à paraplegia, especialmente quando feitas sobre a coluna cervical.


Dessa forma, além de não possuir comprovação de eficácia, a quiropraxia, como um tratamento alternativo para dor nas costas, pode causar danos permanentes e até matar, segundo um estudo publicado pela revista médica inglesa Journal of the Royal Society of Medicine.



Segundo o autor do estudo, o professor Edzard Ernst, a manipulação da espinha dorsal - prática adotada na quiropraxia - apresenta sérios riscos e deveria ser controlada mais rigorosamente. "A manipulação da espinha está associada a efeitos adversos leves, frequentes e passageiros, além de complicações sérias que podem levar a danos permanentes e à morte", afirma o artigo.

Ernst, diretor de medicina complementar da Peninsula Medical School, das universidades de Exeter e Plymouth, analisou dados de 32 estudos anteriores, além de enquetes com médicos e quiropraxistas, e chegou à conclusão de que a dissecção das artérias vertebrais é um dos efeitos graves mais comuns da prática.

Outras complicações incluem rompimento da dura-máter - a membrana externa e mais resistente da medula espinhal - edemas, danos no nervo, hérnia de disco e fraturas ósseas. Na maioria dos casos estudados, a manipulação da espinha superior foi apontada como causa, segundo Ernst.



A quiropraxia consiste em uso de pressão sobre as vértebras do paciente e, segundo o estudo, pode resultar em danos nas artérias que correm junto à coluna. Alguns desses danos podem ser seguidos de sangramentos internos ou formação de pseudo-aneurismas, que podem resultar em trombose, embolia ou espasmo arterial.


Ernst também coloca em dúvida a eficiência da quiropraxia como tratamento para dores nas costas ou no pescoço. O médico sugere que a informação dos riscos aos pacientes deve ser mandatória para todos os terapeutas que apliquem a técnica, o que não parece ser a realidade corrente. Logo, é uma técnica de aparente inocência, mas que pode ser mortal. Isto deve ser dito. Não explicar os riscos é uma atitude errada.



Esta moda de manipulação, com rotações e "recolocação da coluna no lugar" é um conceito sabidamente ilusório, mas que continua iludindo muita gente. De fato, as mobilizações da coluna só podem produzir algum efeito, no caso da simples existência de uma fase pré-inflamatória, onde não há nenhum tipo de inflamação articular ou neural, mas uma simples disfunção muscular (disfunção miofascial axial), principalmente nos músculos curtos da coluna. Estas são dores ainda sem inflamação na coluna, mas que já alertam para algum tipo de processo biomecânico localizado, e podem ser evitadas com exercícios de alongamento simples. São condições existentes diante de um despreparo muscular, geralmente ligado ao sedentarismo ou à manutenção de posturas anti-ergonômicas. É o conhecido "mau jeito" que surge após longas horas de trabalho, no trânsito, etc. É importante que se saiba que estas dores devem ser prevenidas e não tratadas. Ficar tratando estas dores pré-inflamatórias com qualquer tipo de método paliativo, de fato, pode levar ao desenvolvimento de inflamações e de dores inflamatórias com a piora do quadro clínico e real estabelecimento de uma condição de maior gravidade, produzida pelo método em si.


Não compreender este conceito por simples ignorância, ou não querer compreender este conceito por atender a interesses econômicos ou corporativistas são duas situações bem diferentes. O fato é que esta história de "coluna fora do lugar" é uma inverdade, mesmo que sustente a atividade de muita gente.


Infelizmente, e apesar de estarem contrariando o que se acha estabelecido na literatura médico-científica, muitas outras técnicas sem qualquer utilidade real continuam sendo usadas. É o caso da tração vertebral - feitas manualmente ou por máquinas - para tratamento de hérnias de disco e dores na coluna, geralmente usadas por praticantes da quiropraxia ou outros não-médicos.


As técnicas de tração, por exemplo, em suas diversas variantes, propõem a realização de tratamentos longos, com 20 ou mais sessões, ao longo de 2 a 3 meses. Neste longo tempo, de fato, mesmo que cerca de 80% dos pacientes que usem a tração melhorem, entre os que não fazem a tração a melhora é muito maior e em um tempo muito menor - é de cerca de 95% em 1 mês e meio. Em outras palavras, aplicar tração não traz a melhora de 80% das pessoas, mas a piora de 15% das pessoas que melhorariam naturalmente. Captaram o "pequeno detalhe"


Esse foi um pequeno detalhe importante que já levou ao abandono desta técnica em serviços sérios ao redor do mundo há muito tempo, e as sociedades médicas passaram a fazer recomendações de seu não uso. Além disso, outro motivo de sua interrupção é que o método pode produzir lesões dos discos, com aumento das hérnias e das degenerações, e desenvolvimento lesões em nervos regionais. Este último fator é o mais preocupante.


Estas técnicas dizem, ainda, promover uma reconstrução de músculos e articulações da coluna vertebral, agindo através da descompressão de estruturas nervosas e tratando hérnias de disco como uma alternativa a uma cirurgia. Mas isso é falso, não havendo qualquer prova disso. Dizer que algo pode ser uma alternativa à cirurgia é não conhecer como funciona a Medicina.


De fato, no caso real da indicação de cirurgias, estas técnicas de tração e manipulações da coluna podem ser perigosíssimas, pelas lesões que podem trazer. Quando se faz a correta indicação de uma cirurgia, qualquer outra coisa que possa ser feita, ou (1) não trará qualquer vantagem ou (2) trará complicações. Logo, estas técnicas não podem ser alternativas à cirurgia, como se fosse uma questão de usar uma ou outra opção. Quando uma cirurgia é eticamente e corretamente indicada, não há alternativa. A cirurgia é uma necessidade, e a questão não é escolher entre uma ou outra, é escolher entre uma ou nenhuma, o que é uma coisa logicamente bem diferente.


Quando se decide pela cirurgia não há outra coisa a ser feita. Quando se decide por uma cirurgia, as opções passam a ser entre um ou outro tipo de cirurgia. O certo é que nenhum médico digno de seu juramento irá quebrar um dos pilares éticos da Medicina, que é o princípio da não-maleficência, resumido pelo termo latino Primum non nocere, ou seja, "antes de tudo não fazer o mal". O segredo, no entanto, está em achar o médico digno do seu juramento, mas este é um outro problema.


Aprofundando um pouco mais, é importante que possamos tratar do termo alternativo, ou mais propriamente de medicina alternativa. Hoje em dia, muito se fala em medicina alternativa; mas existe medicina alternativa? Esta é uma pergunta retórica, mas já respondo: não, não existe medicina alternativa, e explico!


Para um maior aprofundamento sobre essa questão, é importante que se saiba o que é medicina e o que é alternativo. A palavra medicina guarda a relação com o verbo latino medeo que significa tratar; já alternativo nos remete a palavra latina alter que significa outro e nesse contexto poderíamos traduzir medicina alternativa como "outro tratamento", no entanto, um outro tratamento permanece sendo medicina, pois tratar é igual a medicar, e só quem medica é a medicina, e dessa forma por uma questão lógica, não existe tratamento fora da medicina que possa fazer frente às alterações patológicas e aos estados doentios, sendo a única forma alternativa à medicina, em relação aos tratamentos de saúde, a própria medicina. Em resumo, medicina alternativa é um termo impossível, pois não existe outra forma de tratar que não seja a forma médica estabelecida, já que todas as outras formas não médicas de condução das pessoas com agravo de saúde são condutas voltadas às enfermidades e não às doenças ou patologias, logo não é medicina, e todas a formas praticadas por médicos que se dizem alternativos, como a medicina ortomolecular, ou não é medicina ou não é alternativa. Podem até existir técnicas alternativas, mas nenhuma delas é alternativa à medicina.


Por tudo isso, obviamente, estas técnicas são contra-indicadas em um tratamento honesto e eficaz para as dores e patologias da coluna vertebral.

Um comentário:

  1. Este comentário foi removido por um administrador do blog.

    ResponderExcluir