segunda-feira, 30 de julho de 2012

MÃOS QUE MATAM: OS EFEITOS NÃO DIVULGADOS DAS TERAPIAS MANUAIS

MANIPULAÇÕES DA COLUNA PODEM CAUSAR DERRAMES CEREBRAIS E ATÉ MORTE

Edzard ERnst Friday 27 April 2012

Chiropractic manipulation of the spine may cause strokes and even death


A study by American neurosurgeons adds to evidence suggesting chiropractic can damage arteries supplying the brain
A patient receiving chiropractic treatment

Chiropractors adamantly deny their treatment can cause strokes. Photograph: Corbis

It would be an understatement to call the debate on the risks posed by chiropractic neck manipulations "lively" – it is a heated discussion, and every time I write about this subject, my inbox fills with hate mail.
Well over 500 cases have been documented where a patient has suffered a stroke after getting his or her neck manipulated and many have died subsequently. What seems to happen is that certain manipulations carried out by chiropractors - particularly those that involve forceful rotation of the neck to one side - may over-stretch an artery that runs along the spine. If that happens this vessel can dissect or disintegrate, resulting in a blockage of blood flow to the brain, ie. a stroke.
Most chiropractors adamantly deny that their treatment is to blame. Strokes happen all the time, they rightly say. Lots of patients who suffer strokes haven't been anywhere near a chiropractor. This is undeniably true, so the decisive question is this: do patients who consult chiropractors have more strokes than patients who do not?
Annoyingly, sound data to resolve this dispute is very hard to come by. The evidence so far is not entirely straightforward and, depending which study we select, support can be found for both sides. This is why every new piece of information on this topic is important and a recent article by US neurosurgeons is more than welcome.
They analysed a database of patients who had experienced a stroke to identify those who had chiropractic treatment prior to the event. They found 13 such patients within a three-year period who initially presented with head and neck pain, typically hours or days after receiving chiropractic treatment. In all these cases, the neurosurgeons found damage to arteries that are located close to the upper vertebrae and supply part of the brain with blood and oxygen.
All the patients were treated either with drugs or surgery. Three had permanent neurological deficits as a result of the damage and one died of a massive stroke. The remaining nine patients made complete recoveries.
According to the neurosurgeons, the analysis suggests that such events are much more frequent than previously assumed: "In all likelihood, a substantial number of cases are not reported either because the injury is not severe or is asymptomatic." I think this is a reasonable assumption and I can add some of my own data in support.
In 2001, we surveyed all UK neurologists asking them to report cases referred to them of neurological complications occurring within 24 hours of cervical spine manipulation over a 12-month period. The response rate was 74% and they reported a total of 35 patients suffering severe adverse events suspected to be caused by this treatment within one year.
This number may look small, but the really important finding of our survey was that none of these complications had ever been reported anywhere. Which means that the extent of under-reporting was exactly 100%.
The conclusions of the American neurosurgeons in their recent paper speak for themselves:
Chiropractic manipulation of the cervical spine can produce dissections of the cranial and cervical segments of the vertebral and carotid arteries. Given the popularity of chiropractic treatment, the incidence of this phenomenon is most likely underreported. These arterial injuries can be severe, producing adverse neurological sequelae and even death (including 31% of patients in this series). Consequently, aggressive endovascular and surgical techniques may be required to restore vessel patency and to preserve neurological function."

ESTUDOS MOSTRAM QUE USO DE MACAS DE TRAÇÃO É INEFICAZ. EPIDUROSCOPIA TAMBÉM É CONDENADA!

Eficácia de epiduroscopia e cama de alongamento para tratar dores na coluna não é comprovada por estudos

As dores na coluna, que constituem uma queixa bastante frequente na população mundial, foram tema de reportagem recente do Correio Brasiliense, que citou dois métodos de tratamento indicados nessas situações: a epiduroscopia e a cama de alongamento mecânica.

EPIDUROSCOPIA

Voltada ao combate da dor lombar crônica, a epiduroscopia é descrita como um procedimento capaz de, em uma única oportunidade, investigar, diagnosticar e tratar a queixa.

Comentando o método, o reumatologista e coordenador da Comissão de Coluna Vertebral da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), Marcos Renato de Assis, explica que se trata de um procedimento desenvolvido na década de 90 para visualização direta da parte inferior do canal vertebral por meio de um aparelho de escopia. “Esse aparelho tem um cateter flexível que é introduzido pela pele num orifício do osso sacro, que fica na base da coluna, e progride no interior do canal vertebral, possibilitando a transmissão de imagens da região lombar por uma câmera na ponta do cateter”, esclarece.

Assis entende que a epiduroscopia é mais um meio diagnóstico, assim como a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética. “O procedimento permite visualizar hérnias de disco que estejam comprimindo raízes nervosas ou aderências que possam ser consequência, por exemplo, de um tratamento cirúrgico”, diz.

Apesar de ser aparentemente menos invasiva que uma cirurgia para a mesma finalidade, poupando lesão de estruturas como o osso, a técnica também apresenta seus riscos, pondera o médico, como é o caso de lesões neurológicas.

Quanto à comprovação de eficácia, o coordenador da Comissão de Coluna Vertebral da SBR diz que não há trabalhos científicos que mostrem resultados superiores ou mesmo equivalentes aos de uma cirurgia aberta convencional em longo prazo. “Em curto prazo, pode até causar uma leve piora da dor antes de promover o alívio esperado”, ressalta ele, acrescentando que o tratamento de escolha para a hérnia discal é clínico, “exceto em uma parcela muito pequena dos casos com complicações graves ou evolução progressiva, mesmo com tratamento adequado, os quais demandam intervenção cirúrgica.”

MACA DE TRAÇÃO E DE ALONGAMENTO



A reportagem do Correio Brasiliense também cita como opção terapêutica contra dores na coluna uma maca de tração e de alongamento mecânica, desenvolvida por uma empresa americana que a indica para quem precisa aumentar o espaço entre os discos da coluna vertebral.

Nesse caso, Assis esclarece que a redução do espaço discal ocorre lentamente ao longo da vida adulta, principalmente nos mais idosos, devido à desidratação do disco e a seu processo degenerativo. “É uma ocorrência gradual, que leva anos, e não parece ser possível manter um espaço aumentado aplicando, por curtos períodos, aparelhos de alongamento ou tração”, assinala. Segundo ele, os estudos não mostraram que tenha havido melhora do quadro clínico com esse tipo de terapia.

O reumatologista adiciona que o conceito envolvido na cama, de compressão do disco por cargas aplicadas no sentido do eixo da coluna, é bastante antigo, “assim como a proposta de redução dessa pressão por meio da aplicação de forças de tração sobre a coluna.” Entretanto, ressalta, a hérnia discal não se resume ao excesso de força de compressão sobre o disco, mas envolve o tamanho do canal vertebral e dos espaços intervertebrais, as condições estruturais do disco, a qualidade das fibras de colágeno, a inflamação causada pela ruptura de fibras e a lesão de tecido nervoso.

sexta-feira, 27 de julho de 2012


SÍNDROME DO DISCO NEGRO: COMO TRATAR COM INTELIGÊNCIA

O surgimento de um disco negro nos exames de ressonância megnética nuclear indica a presença de uma desidratação, ou seja, de uma perda do conteúdo de água neste disco. Isto é facilitado por fatores genéticos, ergonômicos ou de acordo com o tipo anatômico da coluna vertebral do paciente. O disco intervertebral, em sua anatomia, possui um núcleo gelatinoso que é cercado por várias camadas concêntricas de uma material fibroso que deslizam entre si, no estado de correta hidratação.

No surgimento da desidratação, as sucessivas camadas do disco perdem a capacidade de deslizamento e sofrem rupturas, com consequente inflamação. Esta inflamação pode acometer as estruturas de nervos regionais e causar um estado de constante dor na região lombar, virilha, região superior das coxas, ou de dores que se irradiam na direção das pernas.

Os tratamentos dessas condições tem evoluido bastante, com novos medicamentos e técnicas intervencionistas de alta eficácia.  As cirurgias de fixação tmbém são de bom resultado, mas apenas indicadas nos casos de pacientes que não respondem aos tratamentos clínicos e intervencionistas, cerca de 2% a 5% dos pacientes.

Dr Henrique da Mota, MD, AFSA
Ortopedia e Cirurgia da Coluna
Especialista pela Université de Lyon - França

CENTRO MÉDICO DA COLUNA VERTEBRAL USA ALTA TECNOLOGIA PARA DETERMINAÇÃO DE ZONAS DE SOBRECARGA E INFLAMAÇÃO



O Centro Médico da Coluna Vertebral usa alta tecnologia, com exclusivo software de estudo biomecânico francês, para determinar zonas de sobrecarga mecânica. Após este estudo, ficam determinadas, com máxima precisão, as zonas de inflamações que são as principais causadoras das dores agudas e crônicas da coluna.

Com esta determinação, técnicas intervencionistas como aNEUROPORAÇÃO, podem ser aplicadas com alívio que supera qualquer outro método que não conte com este recurso.

Não perca tempo, venha ao Centro Médico da Coluna Vertebral. Esta tecnologia estará a seu dispor!


Centro Médico da Coluna Vertebral


Torre Saúde São Mateus
Av. Santos Dumont, 5753, Sala 206
Fortaleza - Ceará - Brasil
Fone/Fax: (85) 3265 8300 e (85) 3242 9263
http://www.centromedicodacoluna.com.br/

TRAÇÃO VERTEBRAL É CAUSA DE AGRAVAMENTOS DE CASOS DE HÉRNIAS E RISCO DE PARAPLEGIAS, É O QUE MOSTRA TRABALHO DE REVISÃO DE LITERATURA



A realização de trações como tratamento de dores na coluna é algo realmente ultrapassado mas, infelizmente, ainda em uso em nosso país, implicando grande risco para a população com hérnias de disco e principalmente com dores neuropáticas, onde há um agravamento maior dos sintomas de lesão neural e risco real em provocar uma síndrome da cauda equina, com a consequente necessidade de cirurgias de urgência para que se evitem paraplegias e graves quadros neurológicos.

Em um trabalho de revisão, publicado já há mais 10 anos (Dosoglu M, Is M, Gezen F, Ziyal MI. Posterior epidural migration of a lumbar disc fragment causing cauda equina syndrome: case report and review of the relevant literature. Eur Spine J. 2001;10(4):348-351) mostram-se estes riscos e faz-se uma revisão de literatura, mostrando o risco real causado pela realização de trações vertebrais.

É assombroso ver que em várias propagandas feitas por métodos falsamente milagrosos com uso de tração, estes riscos sejam ocultados. O mais interessante - e grave - é que as indicações feitas por este falsos tratamentos de hérnias pelo uso de tração sejam exatamente nos casos de real e comprovada contra-indicação, que são as hérnias extrusas.  Em resumo, não somente não há qualquer vantagem nas trações nestes casos, com há uma real possibilidade de causar uma síndrome da cauda equina e consequentes danos neurológicos irreversíveis. 

quarta-feira, 25 de julho de 2012

MECANISMO DA RELAÇÃO ENTRE A LESÃO DO ANEL FIBROSO E AS DORES DISCOGÊNICAS


AuthorMoon, Hong Joo MD *; Kim, Joo Han MD, PhD *; Lee, Hack Sun MD *; Chotai, Silky MD *; Kang, James D. MD, PhD +; Suh, Jung Keun MD, PhD *; Park, Youn-Kwan MD, PhD *
Institution(*)Department of Neurosurgery, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea;
(+)Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, University of Pittsburgh, PA.
TitleAnnulus Fibrosus Cells Interact With Neuron-Like Cells to Modulate Production of Growth Factors and Cytokines in Symptomatic Disc Degeneration.[Miscellaneous Article]
SourceSpine. 37(1):2-9, January 01, 2012.
AbstractStudy Design. We hypothesized that AF/neuron interactions during annular injury were involved in neovascularization and nerve ingrowth, the pathologic hallmarks of symptomatic disc degeneration.

Objective. To identify growth factors and inflammatory cytokines related to AF/neuron interactions using in vitro model.

Summary of Background Data. Discogenic pain is the chronic intractable pain initiated by tears in the outer annulus fibrosus (AF); this is a unique structure with free nerve endings at outer one-third, located beside dorsal root ganglia. The relationship between AF and neuron cells in annular injury has not been extensively investigated.

Methods. Human AF cells were cocultured with a retinoic acid (RA)-treated SH-SY5Y human neuroblastoma cell line (neuron-like cells). Conditioned media from cells cultured alone or in coculture were assayed for growth factors and inflammatory cytokines using enzyme-linked immunosorbent assays. The responses of the neuron-like cells, the AF cells, and the cocultured group to IL-1[beta]/TNF-[alpha] were compared using the same outcome measures.

Results. RA-treated SH-SY5Y cells showed significant neurite outgrowth on the 7th day; this is a typical morphologic finding of neuron-like cells. Neuron-like cells produced vascular endothelial growth factor (VEGF) and IGF-1 under basal conditions and dose-dependently secreted small amounts of IL-8 in response to TNF-[alpha]. Coculturing enhanced the secretion of VEGF, TGF-[beta]1, and [beta]-NGF, and suppressed the production of IGF-1. VEGF in the coculture group and the AF cells was downregulated by IL-1[beta]/TNF-[alpha] stimulation. IL-1[beta]/TNF-[alpha] stimulation enhanced the production of large amounts of IL-6 and IL-8 from AF cells; IL-1[beta] produced a greater response than TNF-[alpha]. The neuron-like cells did not produce detectable amounts of IL-6 or IL-8.

Conclusion. These studies suggest that AF cells are involved in an inflammatory reaction and that the interactions between AF and neuron-like cells enhance the production of growth factors responsible for neovascularization and nerve ingrowth. AF injury has the potential to initiate neovascularization/nerve ingrowth and an inflammatory reaction through the interactions of AF and neural tissues

O EFEITO DO NÚCLEO PULPOSO NA ATIVIDADE NEURAL DO GÂNGLIO DA RAIZ DORSAL


Takebayashi, Tsuneo MD, PhD; Cavanaugh, John M. MS, MD; Cuneyt Ozaktay, A. MD; Kallakuri, Srinivasu MS, and; Chen, Chaoyang MD
InstitutionFrom the Bioengineering Center, Wayne State University, Detroit, Michigan.
TitleEffect of Nucleus Pulposus on the Neural Activity of Dorsal Root Ganglion.
SourceSpine. 26(8):940-944, April 15, 2001.
AbstractStudy Design. This study was designed to investigate, using neurophysiologic techniques in an in vivo rat model, the effect of application of nucleus pulposus to the nerve root on the neural activity of the dorsal root ganglion and the corresponding receptive fields.

Objectives. To assess a further role of the dorsal root ganglion in mechanisms of radicular pain in lumbar disc herniation.

Summary of Background Data. It has been suggested that the epidural application of autologous nucleus pulposus without mechanical compression causes nerve root inflammation and related radicular pain in lumbar disc herniation. Concerning the dorsal root ganglion, its mechanical hypersensitivity and potential for generating ectopic discharges have been reported. However, the effect of autologous nucleus pulposus on the dorsal root ganglion is uncertain.

Methods. In adult Sprague-Dawley rats spontaneous neural activity was recorded from the surgically exposed L5 dorsal root using electrophysiologic techniques, and the mechanosensitivity of L5 dorsal root ganglia and corresponding receptive fields on the hind paw were measured using calibrated nylon filaments. Autologous nucleus pulposus from the tail or fat was implanted at the L5 nerve root. Neural activity was monitored for 6 hours.

Results. Spontaneous neural activity in the nucleus pulposus group gradually increased and showed significant differences compared with the fat group from 2.5 to 6 hours after exposure. The mechanosensitivity of the dorsal root ganglia showed significant increases compared with the fat group.

Conclusions. After application of nucleus pulposus to the nerve root, the dorsal root ganglion demonstrated increased excitability and mechanical hypersensitivity. These results suggest that nucleus pulposus causes excitatory changes in the dorsal root ganglion.

MECANISMO VASCULAR DAS LOMBORADICULALGIAS


Éditorial

Sous-estimation du rôle des veines radiculaires dans la pathogénie des lomboradiculalgies : l’imagerie ne peut pas tout objectiver 

  • Jean-Marie BerthelotCorresponding author contact informationE-mail the corresponding author
  • Benoît Le Goff, 
  • Yves Maugars
  • Service de rhumatologie, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 01, France

Mots clés

  • Veines radiculaires; 
  • Veines péridurales; 
  • Radiculalgie; 
  • Sciatique; 
  • Ganglion spinal; 
  • Villosités arachnoïdiennes; 
  • Mastocyte; 
  • Infiltrations péridurales
La migration via les veines radiculaires de molécules discales jusque dans le ganglion spinal, et/ou la stase dans ces veines radiculaires (favorisant un excès de pression au sein du ganglion spinal, puis des troubles trophiques) jouent un rôle sans doute majeur dans la pathogénie des radiculalgies. Ces deux phénomènes restent toutefois méconnus des médecins et patients, en partie parce que la tomodensitométrie (TDM) et l’IRM ne peuvent les mettre en évidence. Pourtant, l’essentiel des améliorations induites par la chirurgie résulte de la restauration quasi-immédiate du flux vasculaire dans la racine après exérèse d’un fragment herniaire [1], ou, dans le contexte des sténoses, après levée d’une surpression péridurale.

1. L’imagerie ne montre ni l’excès de traction sur les racines, ni la plus grande susceptibilité à la douleur du ganglion spinal

Le passage sous les fourches caudines de l’imagerie, pour rassurer des patients faisant bien plus confiance aux machines qu’à l’expertise des praticiens, n’a pas que des inconvénients, car cette dernière a aussi ses limites. La débauche fréquente de TDM ou d’IRM qui s’en suit peut toutefois avoir comme effet pervers de renforcer dans l’inconscient des soignants et des soignés le préjugé que la cause de la radiculalgie doit se voir. S’entretiennent de ce fait des raisonnements simplistes, résumant la pathogénie des radiculalgies aux seuls paramètres anatomiques et aux mécanismes de compression, au point qu’une IRM ou une TDM n’objectivant ni saillie discale ni sténose lombaire franches font souvent récuser le diagnostic de radiculalgie d’origine rachidienne.
Pourtant, la compression des racines n’est ni nécessaire ni suffisante, y compris en cas de hernie discale. Elle n’est pas nécessaire, car une traction excessive sur les racines (et leurs vaisseaux) peut exister indépendamment de toute compression (du fait par exemple d’adhérences), et peut suffire à réveiller les symptômes (signe de Lasègue). Ces excès de traction ne sont que peu ou pas objectivables, a fortiori en position allongée. La compression des racines n’est pas non plus suffisante, car, si le ganglion spinal n’a pas été rendu plus susceptible à la douleur, cette compression reste bien tolérée. En témoigne la fréquence des hernies discales dépistées chez des sujets asymptomatiques. Cela a pu être directement vérifié par Kuzlich et al. lors d’interventions chirurgicales sur hernie discale ou sténoses lombaires pratiquées sous simple anesthésie locale chez 193 militaires américains : la stimulation mécanique du ganglion spinal dans le métamère douloureux exacerbait bien les douleurs dès le moindre effleurement. Par contre la pression ou traction modérée exercée sur les autres ganglions spinaux ne réveillait pas de douleurs, mais seulement des paresthésies [2].

2. La plus grande susceptibilité à la douleur du ganglion spinal semble résulter surtout d’une stase dans les veines radiculaires

L’aspect congestif du ganglion spinal des racines devenues plus susceptibles à la douleur, remarqué depuis longtemps par les chirurgiens, a fait évoquer comme première explication à cette turgescence la présence d’une réaction inflammatoire du ganglion spinal. Le rationnel du recours aux infiltrations péridurales de corticoïdes tient en partie à cette croyance, qui doit s’entretenir d’autant plus facilement chez les médecins qu’ils l’ont assénée à beaucoup de patients. Des infiltrations de dérivés corticoïdes continuent donc à être réalisées, au lieu de sérum physiologique, alors que les méta-analyses des travaux de meilleure qualité ayant comparé les deux produits n’ont pu dégager qu’un différentiel d’amélioration de la douleur de zéro à 4/100, sans gain sur la fonction, ni sur le recours ultérieur à la chirurgie [3] and [4]. Les améliorations, parfois très marquées, pourtant constatées en ouvert après péridurales de sérum physiologique ou de corticoïdes, pourraient relever aussi, soit d’un très fort effet placebo secondaire à la stimulation des arcs postérieurs vertébraux, soit d’un effet de chasse veineuse. En effet, des infiltrations inter-épineuses de sérum salé feraient presque aussi bien [5] and [6], et les veines inter-épineuses communiquent très largement avec les veines péridurales [7]. La congestion du ganglion spinal et sa plus grande susceptibilité à la douleur pourraient de même tenir surtout, non pas à une inflammation (au sens dysimmunitaire du terme), mais à des phénomènes vasculaires, sources d’anoxie, et de séquelles parfois irréversibles. Cela a été confirmé dans plusieurs études histologiques qui n’ont pas retrouvé de cellules de la réponse immune autour des racines, mais des anomalies marquées de la microcirculation radiculaire, en particulier autour du ganglion spinal[8] and [9].
Ces modifications de la vascularisation autour ou au sein du ganglion spinal peuvent être la résultante de la migration de molécules du disque au ganglion spinal via les veines radiculaires (lorsque la part discale prédomine), mais encore plus d’une stase dans ces veines (favorisée par l’obstacle discal ou par l’hyperpression péridurale induite par les sténoses lombaires) [9]. Qu’une stase paroxystique dans la veine cave ou la veine porte puisse suffire à induire une souffrance des racines lombo-sacrées a été vérifié dans des modèles animaux [10], et a aussi été observé chez l’homme dans le contexte des occlusions aiguës de la veine cave inférieure. Celles-ci induisent des tableaux de lomboradiculalgies à début brutal simulant (à s’y méprendre) une hernie discale ou une sténose lombaire [11] and [12]. Certaines varices péridurales peuvent aussi induire à elles seules des tableaux de lomboradiculalgies simulant des conflits discoradiculaires [13].

3. L’hyperpression dans les veines radiculaires détermine l’essentiel de la claudication des sténoses lombaires

Les radiculalgies survenant dans le contexte des sténoses lombaires ne sont pas dues à la seule compression de la racine dans un canal central et/ou un foramen trop étroit. Des facteurs vasculaires (défaut de vidange des veines péridurales, retentissant sur la pression péridurale et dans les veines radiculaires) contribuent sans doute bien plus à l’apparition de la claudication radiculaire, conséquence d’une anoxie passagère de la racine, qui vient décompenser son défaut chronique de nutrition lié à la réduction du flux de liquide céphalorachidien [8] and [9]. Pour que cette stase veineuse se constitue, il faut, du fait des très nombreuses anastomoses entre les veines en situation intradurales et les veines lombaires ascendantes (Fig. 1), et de l’artériolisation partielle des veines radiculaires (qui les rendent plus résistantes à la compression), la présence d’obstacles au flux veineux à la fois en amont (dans le canal rachidien), et en aval (dans le foramen) [7].
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Fig. 1. Visualisation des veines foraminales (flèches) sur une phlébographie lombaire de face. Elles jouent le rôle d’anastomoses entre les veines péridurales antérieures (astérisques) en dedans (dans le canal rachidien) et les veines lombaires ascendantes en dehors (en dehors du canal rachidien) (flèche en tirets).
Ces freins au retour veineux ne sont pas directement objectivables par l’imagerie. En effet, l’augmentation de pression dans les espaces périduraux induite par la perte de réserve péridurale n’est pas visible, et reste très imparfaitement corrélée aux seules tailles et formes du canal rachidien [14]. Beaucoup de radiologues et de chirurgiens, continuent de ce fait de raisonner sur le seul diamètre du canal rachidien osseux, alors qu’une même symptomatologie de sténose lombaire est observée dans les canaux lombaires dits larges où la dilatation de la dure-mère, en plaquant le fourreau dural sur le canal osseux, suffit à gêner assez le retour veineux pour qu’une claudication typique apparaisse, malgré un canal osseux de taille parfois supérieure à la normale [15]. L’imagerie n’est pas non plus capable de mettre en évidence les thromboses survenant dans les veines foraminales, alors que celles-ci ont des conséquences directes sur la physiologie des ganglions spinaux. Ces thromboses des veines foraminales semblent pourtant fréquentes. Dans l’étude de Hoyland et al., une thrombose d’au moins une veine foraminale a été retrouvée dans plus de la moitié des 160 foramens étudiés sur 46 cadavres de sujets décédés à un âge moyen de 65 ans (36 à 91 ans) [16]. Ces auteurs ont aussi confirmé que la fibrose péri- et intraneurale et l’œdème des racines contrastaient avec l’absence de toute cellule inflammatoire [16].

4. Les veines radiculaires jouent un rôle essentiel dans la régulation de la pression au sein de la loge durale ceinturant le ganglion spinal

La capacité de migration (très rapide) de produits discaux du tissu épidural au ganglion spinal (qui est en situation intradurale) a été démontrée dès 1995 par Byröd et al. dans un modèle porcin [17]. Ce passage se fait à travers les veines radiculaires, qui se détachent des veines foraminales à la partie haute du foramen, puis traversent la barrière de la dure-mère en plusieurs points pour constituer un lacis veineux autour du ganglion spinal (Fig. 1 and Fig. 2[8]. Il est possible que de tels emboles discaux occasionnent la thrombose de certaines veines radiculaires. Il est toutefois également plausible qu’ils puissent perturber le fonctionnement des villosités arachnoïdiennes, lesquelles sont situées juste en aval du ganglion spinal, en contact intime avec les veinules de division des veines radiculaires [18]. Ces villosités radiculaires, dont le nombre croît chez l’homme des racines cervicales aux racines lombaires, contribuent à réabsorber autour de chaque racine le liquide céphalorachidien, phénomène qui n’est pas l’exclusivité des granulations de Pacchioni présentes autour des sinus veineux crâniens [18]. Elles régulent de ce fait très finement la pression dans la loge durale ceinturant le ganglion spinal. Elles contribuent ainsi doublement à sa bonne nutrition, en permettant aussi un bon écoulement du liquide céphalorachidien, lequel aide la racine à supporter des situations d’anoxie transitoire [7]. Il a été observé que la zone de contact, en aval du ganglion spinal, entre les villosités arachnoïdiennes et les veinules radiculaires, est également celle où se concentrent les mastocytes dans la dure-mère [19]. S’il ne paraît pas envisageable d’intervenir médicalement sur d’éventuels emboles dans les veines radiculaires, il sera donc peut être possible, en régulant l’activité de ces mastocytes, de moduler la fonction des villosités autour des veines radiculaires, et de limiter les excès de pression et la congestion qui s’en suivent au sein du ganglion spinal. Des injections de prostaglandine E1, qui s’oppose à la vasoconstriction puis à la thrombose des veines radiculaires, ont par exemple déjà été testées dans des modèles animaux de radiculalgies par hernie discale, et avec succès, à condition que les vaisseaux radiculaires n’aient pas déjà trop longtemps souffert [20].
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Fig. 2. Les veines radiculaires, issues de certaines veines foraminales (flèches pointillées), traversent l’expansion de la dure-mère entourant le ganglion spinal et servent d’anastomoses entre les veines péridurales et les veines intradurales. Autour du ganglion spinal les veinules radiculaires forment un lacis veineux dont l’engorgement, facilité par un excès de pression foraminale (flèche verticale), ou une stase dans les veines radiculaires, conduit à l’œdème du ganglion spinal, à l’étroit dans sa loge durale [8].

5. Il faudrait pouvoir objectiver le flux dans les veines radiculaires

Compte-tenu de l’influence exercée par l’imagerie sur la manière dont médecins et chirurgiens raisonnent, il serait très souhaitable de pouvoir disposer en routine d’explorations permettant d’apprécier la qualité du flux veineux, en particulier dans les veines radiculaires, et/ou de méthodes permettant de mesurer la pression régnant dans la loge des ganglions spinaux. Cela ne sera hélas pas envisageable avant longtemps : les définitions et précisions des méthodes actuellement disponibles comme les IRM de flux ne répondent pas à ces attentes. Les phlébographies lombaires (Fig. 1) montraient beaucoup mieux les petites veines foraminales, mais elles étaient trop invasives, et ne permettaient pas de différencier une thrombose/compression, d’un défaut de remplissage.
Le rôle clé des veines radiculaires dans la pathogénie des radiculalgies risque donc de rester durablement sous-estimé, sinon une source de conflits conceptuels. On peut toutefois espérer que certaines équipes de recherche puissent, en se focalisant sur la stase dans les veines radiculaires, bientôt démontrer l’utilité de traitements plus originaux et plus intrinsèquement efficaces des radiculalgies que les injections péridurales de corticoïdes ou de sérum physiologique, même si celles-ci agissent peut-être déjà sur la microvascularisation radiculaire.

Conflit d’intérêt

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Références

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    • The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia
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    • Cost-effectiveness and safety of epidural steroids in the management of sciatica
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    • Le méga cul-de-sac dural : étude de 20 cas et analyse en fonction de l’association à des lésions dégénératives rachidiennes
    • Rachis, 8 (1996), pp. 81–85
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