terça-feira, 24 de maio de 2011

HISTÓRIA NATURAL, REMISSÃO ESPONTÂNEA E EFEITO PLACEBO: A MEDICINA SÉRIA EXPLICA ESTES ASPECTOS AOS PACIENTES, AS PRÁTICAS PSEUDOCIENTÍFICAS ESCONDEM


Spontaneous Remission and the Placebo Effect

Stephen Barrett, M.D.

When someone feels better after using a product or procedure, it is natural to credit whatever was done. However, this is unwise. Most ailments are self-limiting, and even incurable conditions can have sufficient day-to-day variation to enable quack methods to gain large followings. Taking action often produces temporary relief of symptoms (a placebo effect). In addition, many products and services exert physical or psychologic effects that users misinterpret as evidence that their problem is being cured. These "Dr. Feelgood" modalities include pharmacologically active herbal products, quack formulas adulterated with prescription drugs, colonic irrigations (which some people enjoy), bodywork, and meditation. Scientific experimentation is almost always necessary to establish whether health methods are really effective. Thus it is extremely important for consumers to understand the concepts of spontaneous remission and the placebo effect.

Spontaneous Remission

Recovery from illness, whether it follows self-medication, treatment by a scientific practitioner, or treatment by an unscientific practitioner, may lead individuals to conclude that the treatment received was the cause of the return to good health. As noted by Medical historian James Harvey Young, Ph.D.:
John Doe does not usually realize that most ailments are self-limiting and improve with time regardless of treatment. When a symptom goes away after he doses himself with a remedy, he is likely to credit the remedy with curing him. He does not realize that he would have gotten better just as quickly if he had done nothing! Thousands of well-meaning John and Jane Does have boosted the fame of folk remedies and have signed sincere testimonials for patent medicines, crediting them instead of the body's recuperative power for a return to well-being. . . .
The unscientific healer does not need to observe the restraints of reputable medicine. Where true medical science is complex, the quack can oversimplify. . . . Where ailments are self-limiting, the quack makes nature his secret ally [1].
It is commonly said that if you treat a cold it will disappear in a week, but if you leave it alone it will last for seven days. Even many serious diseases have ups and downs. Rheumatoid arthritis and multiple sclerosis are prime examples. On rare occasions, even cancer can inexplicably disappear (although most testimonials for quack cancer remedies are based on faulty original diagnosis or simultaneous administration of effective treatment).
Quackery's victims are not the only ones who can be fooled by the placebo effect, spontaneous remissions, and other coincidental events. The gratitude and adulation of people who think they have been helped can even persuade charlatans that their methods are effective!

The Placebo Effect

The power of suggestion has been demonstrated by many investigators in a variety of settings. In a classroom, for example, a professor sprayed plain water about the room and asked the students to raise their hands as soon as they detected an odor. Seventy-three percent managed to smell a nonexistent odor.
Persons with a dominant or persuasive personality often have considerable impact on others through their ability to create confidence, which enhances suggestibility. Many individuals who are taken in by a charlatan later tell their doctors, "But he talked to me; he explained things; he was so nice."
Individuals who are psychologically susceptible to suggestion often feel better under the influence of counseling or reassurance. Several years ago, an airline flight attendant told me, "I take a multivitamin pill that Consumer Reports says is useless. But I don't care. It makes me happy."
Gullibility and wishful thinking are common human characteristics. People are willing to believe in untrue things in varying ways and to varying degrees. Even scientifically sophisticated people may respond to the power of suggestion.
In medicine the effect of suggestion is referred to as the "placebo effect." The Latin word placebo means "I shall please." A placebo effect is a beneficial response to a substance, device, or procedure that cannot be accounted for on the basis of pharmacologic or other direct physical action. Feeling better when the physician walks into the room is a common example.
A placebo may be used in medicine to satisfy a patient that something is being done. By lessening anxiety, placebo action may alleviate symptoms caused by the body's reaction to tension (psychosomatic symptoms). In certain circumstances, a lactose tablet (sugar pill) may relieve not only anxiety but also pain, nausea, vomiting, palpitations, shortness of breath, and other symptoms. The patient expects the "medication" to cause improvement, and sometimes it does.
Many studies suggest that placebos can relieve a broad range of symptoms. In many disorders, one third or more of patients will get relief from a placebo. Temporary relief has been demonstrated, for example, in arthritis, hay fever, headache, cough, high blood pressure, premenstrual tension, peptic ulcer, and even cancer. The psychologic aspects of many disorders also work to the healer's advantage. A large percentage of symptoms either have a psychologic component or do not arise from organic disease. Hence, treatment offering some lessening of tension can often help. A sympathetic ear or reassurance that no serious disease is involved may prove therapeutic by itself. Psychologist Barry Beyerstein, Ph.D., has observed:
Pain is partly a sensation . . . and partly an emotion. . . . Anything that can allay anxiety, redirect attention, reduce arousal, foster a sense of control, or lead to . . . reinterpretation of symptoms can alleviate the agony component of pain. Modern pain clinics put these strategies to use every day. Successful quacks and faith healers typically have charismatic personalities that make them adept at influencing these psychological variables that can modulate pain. . . . But we must be careful that purely symptomatic relief does not divert people from proven remedies until it is too late for them to be effective [2].
Confidence in the treatment -- on the part of the patient and the practitioner -- makes it more likely that a placebo effect will occur. But the power of suggestion may cause even a nonbeliever to respond favorably. The only requirement for a placebo effect is the awareness that something has been done. It is not possible to predict accurately or easily a particular patient's reaction to a placebo at a particular moment. However, the psychologic predisposition to respond positively to placebos is present to some extent in most people. Some are very likely to obtain relief from placebos in a wide variety of situations, whereas others are very unlikely to do so. Most people's response lies somewhere inbetween.
Another factor that can mislead people is selective affirmation -- a tendency to look for positive responses when improvement is expected. As former National Council Aghainst Health Fraud president William T. Jarvis, Ph.D., has noted:
A culturally significant setting can also produce a potent effect, as folk healers know well. Effective settings can be as divergent as the trappings of an oriental herb shop to Asians, a circle of witchcraft paraphernalia to a primitive tribesman, or the atmosphere of a modern clinic to a modern urban American. Social expectations can also play a role, as occurs in stoic cultures where people are taught to endure pain and suffering without complaining. . . .
Operant conditioning can occur . . . when behavior is rewarded. . . . Thus, people with a history of favorable responses to treatment are more apt to react well to the act of treatment [3].
Moreover, says Dr. Jarvis:
People suffering from chronic symptoms are often depressed, and depression often produces symptoms that the patient attributes to the underlying disease. If the quack's promises make the patient feel hopeful, the depressive symptoms may resolve, leading the patient to conclude -- at least temporarily -- that the quack's approach has been effective against the disease [4].
Responses to the treatment setting can also be negative ("nocebo effects"). In one experiment, for example, some subjects who were warned of possible side effects of a drug were given injections of a placebo instead. Many of them reported dizziness, nausea, vomiting, and even mental depression. A recent review of 109 double-blind drug trials found that the overall incidence of adverse events in healthy volunteers during placebo administration was 19% [5].
Placebo responses, such as feeling less pain or more energy, do not affect the actual course of the disease. Thus placebo responses can obscure real disease, which can lead to delay in obtaining appropriate diagnosis or treatment.
The placebo effect is not limited to drugs but may also result from procedures [6]. Devices and physical techniques often have a significant psychologic impact. Chiropractors, naturopaths, and various other nonmedical practitioners use heat, light, diathermy, hydrotherapy, manipulation, massage, and a variety of gadgets. In addition to any physiologic effects, their use can exert a psychologic force that may be reinforced by the relationship between the patient and the practitioner. Of course, devices and procedures used by scientific practitioners can also have placebo effects.

Ethical Considerations

Doctors are confronted by many people who complain of tiredness or a variety of vague symptoms that are reactions to nervous tension. Far too often, instead of finding out what is bothering them, doctors tell them to take a tonic, a vitamin, or some other type of placebo.
A recent study has challenged the widely held view that the placebo effect is a major factor in the outcome of clinical trials. Most placebo-controlled trials compare the active treatment with a placebo, not with no treatment. This design cannot distinguish an effect of placebo from the natural course of the disease, regression to the mean (the tendency for random increases or decreases to be followed by observations closer to the average), or the effects of other factors. After analyzing 114 randomized trials that had a "no-treatment" group in addition to active treatment and placebo groups, the authors concluded:
  • Placebos appeared to produce modest benefit in studies of pain and in other studies where the outcome being measured was similarly subjective.
  • Some of the reported benefit may be the result of placebos may be the result of patients wishing to please their doctors.
  • There is no justifiable placebo use outside of clinical trials [7].
An accompanying editorial stated that placebo use should be sharply reduced but may still be justified in carefully selected situations where pain relief is needed [8]. The study also casts doubt on the widely promoted notion that "alternative methods" may work by stimulating a placebo effect
Quacks who rely on the placebo effect pretend that (a) they know what they are doing, (b) they can tell what is wrong with you, and (c) their treatment is effective for just about everything. Many of their patients play the equivalent of Russian roulette. Medical doctors who use vitamins as placebos may not be as dangerous, but they encourage people to habitually use products they don't need. Because most people who use placebos do not get relief from them, their use is also a financial rip-off.

References

  1. Young JH. Why quackery persists. In Barrett S, Jarvis WT, editors. The Health Robbers: A Close Look at Quackery in America. Amherst, N.Y., 1993, Prometheus Books.
  2. Beyerstein BL. Testing claims of therapeutic efficacy. Rational Enquirer 7(4):1-2, 8, 1995.
  3. Jarvis WT. Arthritis: Folk remedies and quackery. Nutrition Forum 7:1-3, 1990.
  4. Jarvis WT. Personal communication to Dr. Stephen Barrett, Dec 18, 2001.
  5. Rosensweig P and others. The placebo effect in healthy volunteers: Influence of experimental conditions on the adverse events profile during phase I studies. Clinical Pharmacology and Therapeutics 54:578-583, 1993.
  6. Turner JA and others. The importance of placebo effects in pain treatment and research. JAMA 271:1609-1614, 1994.
  7. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. NEJM 344:1594-1602, 2001.
  8. Bailar JC III. The powerful placebo and the Wizard of Oz. NEJM 344:1630-1632, 2001.

terça-feira, 17 de maio de 2011

CONSELHOS DE MEDICINA SÃO CONTRA A ABERTURA DE NOVAS ESCOLAS MÉDICAS

Abertura indiscriminada de escolas médicas no país coloca em risco a saúde da população

O Conselho Federal de Medicina (CFM) manifestou publicamente nesta quarta-feira (11) seu repúdio à abertura indiscriminada de novos cursos de Medicina no Brasil. Em nota distribuída a imprensa, assinada conjuntamente com os 27 conselhos regionais de medicina, foram apresentados os problemas causados pelo fenômeno que, em um período de 10 anos, aumentou o total de cursos do gênero em 80% no país. Entre os pontos apresentados, um alerta à sociedade: a falta de critérios por parte das autoridades responsáveis contribui para a má formação de médicos e, por consequência, coloca em risco a saúde da população.
“Convidamos o governo, o parlamento e a sociedade para um debate descontaminado de paixões, já que o valor da saúde do povo brasileiro é muito maior do que explicações simplistas”, afirmam o CFM e os 27 CRMs. De acordo com as entidades que assinam o documento, o governo – por meio de setores da gestão – e alguns especialistas insistem na simplificação do problema da desassistência no Brasil atribuindo-o a uma suposta falta de médicos.
No entanto, os dados do CFM mostram que não existe este déficit. Os números mais recentes apontam um contingente de 347 mil médicos no Brasil, com a previsão de formar 16 mil novos profissionais a cada ano. Contudo, os conselhos identificam na concentração de 72% desse total nos estados do Sul e Sudeste um grave problema “em decorrência da falta de políticas públicas para a interiorização da Medicina e da assistência”.
Os cálculos mostram que, no momento, a média nacional é de um médico por 578 habitantes, mas a má distribuição leva a distorções importantes. Por exemplo, no interior de Roraima, esta relação é de um médico por 10.306 habitantes, semelhante ao de países com baixíssimo índice de desenvolvimento humano (IDH). Na nota conjunta, a criação de uma carreira de Estado para o médico é apontada como a saída para corrigir diferenças deste tipo. Na avaliação das entidades, essa solução traz embutida oferta de honorários dignos e perspectivas de progressão funcional, além de garantir ao médico de áreas remotas condições de fazer diagnósticos e tratamentos.
Na nota, o CFM e os CRMs cobram ainda dos gestores públicos a adoção de outras medidas para contornar o problema, como a garantia de mais recursos para o SUS e qualificar a gestão do sistema, garantindo-lhe infraestrutura adequada ao seu funcionamento. “A abertura de novos cursos de Medicina não resolverá o caos do atendimento, ao contrário do que defendem alguns. A duplicação do número de escolas médicas – entre 2000 e 2010 – não solucionou a má distribuição dos médicos, mantendo a desassistência, inclusive nos grandes centros urbanos”, relatam as entidades.
Os conselhos argumentam que, neste período, foram criadas 80 escolas, sendo que boa parte delas não tem condições de funcionamento. Na nota, as entidades ressaltam que esses estabelecimentos não têm instalações adequadas, contam com ambulatórios e hospitais precários (ou inexistentes) e não oferecem conteúdo pedagógico qualificado aos estudantes. Para os Conselhos de Medicina, “o Ministério da Educação, ao não cobrar a obediência às regras que autorizam o funcionamento das escolas, colabora com a abertura de cursos de forma indiscriminada e com a formação de médicos despreparados para atender a população”.
Confira abaixo a íntegra da nota do CFM e dos CRMs:
Abertura indiscriminada de escolas médicas põe em risco saúde da população
O Conselho Federal de Medicina (CFM), em defesa do bom exercício do trabalho médico e da qualidade da assistência, manifesta seu repúdio à abertura indiscriminada de novos cursos de Medicina, pelos motivos a seguir:
1) Há 347 mil médicos no Brasil, com a previsão de formar 16 mil novos profissionais a cada ano. Contudo, a concentração de 72% desse contingente no Sul e Sudeste configura grave problema em decorrência da falta de políticas públicas para a interiorização da Medicina e da assistência.
2) A média nacional é de um médico por 578 habitantes. Contudo, em Roraima, o índice é de um médico por 10.306 habitantes. A criação de uma carreira de Estado para o médico é a saída para corrigir estas distorções, com oferta de honorários dignos e perspectivas de progressão funcional.
3) É preciso ir além: o governo deve assegurar mais recursos para o SUS e qualificar a gestão do sistema público, garantindo-lhe infraestrutura adequada ao seu funcionamento.
4) A abertura de novos cursos de Medicina não resolverá o caos do atendimento, ao contrário do que defendem alguns. A duplicação do número de escolas médicas – entre 2000 e 2010 – não solucionou a má distribuição dos médicos, mantendo a desassistência, inclusive nos grandes centros urbanos.
5) Neste período, foram criadas 80 escolas. Boa parte delas não tem condições de funcionamento. Elas não têm instalações adequadas, contam com ambulatórios e hospitais precários (ou inexistentes) e não oferecem conteúdo pedagógico qualificado.
6) O Ministério da Educação, ao não cobrar a obediência às regras que autorizam o funcionamento das escolas, colabora com a abertura de cursos de forma indiscriminada e com a formação de médicos despreparados para atender a população.
Convidamos o Governo, o parlamento e a sociedade para um debate descontaminado de paixões, já que o valor da saúde do povo brasileiro é muito maior do que explicações simplistas.
Conselho Federal de Medicina (CFM) e Conselhos Regionais de Medicina (CRMs)
Fonte: CFM

HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: MÉTODO DESENVOLVIDO PELO CMCV EVITA CIRURGIA E FACILITA SUA REGRESSÃO


As hérnias de disco são problemas muito comuns e representam, atualmente, uma das grandes indicações de cirurgias em doenças da coluna, trazendo muito sofrimento para os pacientes. A experiência tem mostrado que existe uma grande capacidade de auto-regressão biológica das dimensões das hérnias de disco.
Com o método na NEUROPORAÇÃO, utilizamos esta capacidade biológica para tratar a hérnia de disco sem precisar retirá-la por meios agressivos.

Na primeira figura ao lado, vemos o caso de uma paciente do sexo feminino, de 42 anos, que sofria de fortes dores lombares irradiadas para o seu membro inferior direito que não melhoravam com a realização de métodos de fisioterapia e medicamentos antiinflamatórios corretamente aplicados em outro serviço. A ressonância magnética mostra uma grande hérnia de disco no segmento entre a quinta vértebra lombar e o sacro, com compressão de raízes nervosas. Diante daquela situação, a paciente teve indicado um método para controle de inflamações regionais que teria dois objetivos: aliviar as dores de forma imediata e contribuir para a regressão biológica da hérnia de disco, evitando qualquer necessidade de tratamentos cirúrgicos mais agressivos.

Assim foi feito. Um ano após o procedimento, a paciente veio para controle, com uma regressão importante da hérnia do segmento de L5/S1, sem a necessidade de cirurgias agressivas.

Comentário: com a NEUROPORAÇÃO, estamos tratando com sucesso impressionante casos de graves hérnias de disco, conseguindo provar a existência de auto-regressão de volume com exames de imagens sucessivos. Isto representa um grande avanço para o tratamento das doenças da coluna, pois podemos oferecer aos pacientes um método altamente resolutivo, que produz alívio imediato, feito de uma forma ambulatorial, que promove seu rápido retorno ao trabalho. Por estas características, o protoclo da Neuroporação representa o tratamento ideal nas hérnias de disco, tornando ultrapassados a totalidade dos métodos atualmente oferecidos aos pacientes com estes problemas.

Centro Médico da Coluna Vertebral

Torre Saúde São Mateus
Av. Santos Dumont, 5753, Sala 206
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sábado, 14 de maio de 2011

DORES DA COLUNA VERTEBRAL: PRA QUEM SÓ TEM MARTELO,TODO PROBLEMA É PREGO!

Estas semana três casos chamaram a minha atenção. Trata-se de um problema que está se tornando cada vez mais comum. Três pacientes com doenças graves, sendo tratados por métodos inapropriados por não terem feito uma avaliação médica diagnóstica correta.

Eram casos que, pela avaliação médica especializada rotineira, já se mostravam com fortes indícios de patologias graves, mas pela imcompetência de profissionais não-médicos, que não estão habilitados a definir um diagnóstico diferencial e teimam em levar tudo para aspectos mecânicos mais superficiais, os casos se complicaram.

Um paciente sendo tratado com tração, com diagnóstico de um mieloma múltiplo em vários corpos vertebrais, um outro com uma fratura patológica sendo submetido a manobras de quiropraxia e uma terceira fazendo Pilates, tendo uma aracnoidite infecciosa.

Sabe-se que menos de 5% dos casos de dores na coluna vertebral estão relacionados a alguma patologia grave ou potencialmente grave, mas que existem, existem! Não podem ser esquecidos. É como sempre digo: ignorar um fato não faz com que ele desapareça.

É contra estes riscos reais que sempre faço críticas assertivas aos profissionais não-médicos que, por caminhos tortos querem exercer ilegalmente a medicina, ou atuam sorrateiramente em uma interface que confunde a clientela, fazendo cursos não-médicos de saúde, mas julgando-se equiparáveis por total presunção e alienação, pondo em risco a saúde das pessoas.

Isto é um fenômeno que se expande no Brasil, ao contrário dos países europeus, onde existem regras mais rígidas, como aquelas que serão em breve instituídas pela Lei do Ato Médico, que colocará novamente rédeas curtas e limitantes aos invencionismos atuais. 

Dr Henrique da Mota, MD, AFSA
Ortopedia e Cirurgia da Coluna Vertebral
Especialista pela Université de Lyon - França

sexta-feira, 13 de maio de 2011

ESTENOSE DE CANAL LOMBAR: AVALIAÇÃO DETALHADA E PROCEDIMENTOS MODERNOS EVITAM CIRURGIAS DESNECESSÁRIAS


CASO DE PACIENTE COM QUADRO DE ESTREITAMENTOS DE CANAL LOMBAR


CLASSIFICAÇÃO DE ZONAS (DR HENRIQUE DA MOTA)
 A anatomia da região lombar guarda uma interessante particularidade: a inexistência da estrutura da medula espinhal. A medula espinhal, estrutura grossa e bem definida nos níveis acima da região lombar, transforma-se em uma estrutura com finas fibras nervosas esparsas e muito móveis chamada "cauda equina". Isto pode ser claramente visto na figura ao lado, que mostra a classificação de zonas do Dr Henrique da Mota, essencial na compreensão das condutas a serem tomadas diante da existência de um estreitamento regional lombar. A partir destes conhecimentos e do domínio de novos métodos, é possível que se evite uma cirurgia de descompressão na maioria dos pacientes.



DISSECÇÃO DA CAUDA EQUINA
 
A cauda equina, por suas finíssimas fibras, ocupa pouco espaço, e pode manter as suas funções normais mesmo na presença de grandes estreitamentos do canal lombar. Com o aumento do estreitamente, no entanto, pode-se causar uma inflamação dessas fibras, mas, mesmo assim, tratamentos de simples controle da inflamação estrutural pode trazer o alívio desejado.

É muito comum, no entanto, que sejam indicadas cirurgias de descompressão e abertura de canal para casos de estreitamento de canal lombar, sem antes fazer estes modernos procedimentos de controle inflamatório, pelo uso de bloqueios guiados por radioscopia ou tomografia computadorizada, que usam medicamentos modernos e de alta capacidade de controle inflamatório, complementados por remédios orais para proteção e recuperação neural.

Recomendamos que, antes de qualquer procedimento mais agressivo, sejam tentadas as modernas técnicas intervencionistas para controle do componente inflamatório regional, evitando cirurgias desnecessárias, em um grupo de pacientes já debilitados por suas idades avançadas e comorbidades presentes.



Centro Médico da Coluna Vertebral

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DORES DA COLUNA: ENTENDER E CLASSIFICAR

Entender as causas, componentes e mecanismos é a chave do sucesso de nossa nova abordagem. De acordo com o Dr Henrique da Mota, coordenador do Centro Médico da Coluna Vertebral, as dores podem ter causas neurais ou articulares, componentes nociceptivos (quando o sistema normal de percepção está captando informações nocivas), neuropáticos (quando os nervos estão alterados em sua função ou estrutra, produzindo informações anormais de dor) e processuais (quando o sistema nervoso central faz um processamento anormal de informações que partem de diversas regiões do corpo), e mecanismos inflamatórios ou mecânicos. Toda a avaliação que culmina com a indicação da Neuroporação se baseia nestes princípios.


Além das causas, componentes e mecanismos, o Dr Henrique da Mota usa duas classificações essenciais na compreensão dos problemas da coluna: a classificação do equilíbrio espinopélvico e a classificação evolutiva de fases.

CENTRO ESPECIALIZADO DESENVOLVE TÉCNICA PARA ACABAR COM A LOMBALGIA SEM CORTES

 

Clínica especializada faz sucesso nacional por ter desenvolvido técnica que soluciona a grande maioria das dores agudas e crônicas da coluna. A técnica de Neuroporação, já usada há dez anos, atingiu sua maturidade, após a realização de milhares de casos e está pronta para ser divulgada e realizada em maior escala.

O método da Neuroporação é minimamente invasivo, e consiste na aplicação local de drogas especiais (chamados remédios inteligentes), com ajuda de equipamentos especiais de posicionamento radioscópico. As drogas são colocadas na ponta de uma agulha e introduzidas no local exato da dor, atingindo o nervo ou a articulação afetada.Com esta nova técnica, a melhora é imediata e requer uma única aplicação, com eficiência que ultrapassa 95%.

Segundo o Dr Henrique da Mota, médico coordenador do Centro Médico da Coluna Vertebral, em Fortaleza, este método inteligente representa uma verdadeira revolução no tratamento das hérnias de disco, dores e degenerações da coluna. "Agora, conseguiremos o alívio imediato, impossível com remédios e fisioterapias, e a praticidade e segurança, impossíveis com as cirurgias", conclui o especialista.


Dr. Henrique da Mota, MD, AFSA
Ortopedia e Cirurgia da Coluna


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quinta-feira, 12 de maio de 2011

NOVOS E EFICAZES TRATAMENTOS PARA HÉRNIA DISCAL CERVICAL GRAVE


Senhora de 45 anos de idade com quadro de intensa dor cervicobraquial ESQ exame clínico que mostra radiculopatias de C6 e C7 ESQ, resistente a qualquer tratamento conservador aplicado e com sofrimento crescente nas últimas semanas, de um quadro que já durava quatro meses.
Paciente já tinha tido indicação cirúrgica em sua cidade, Recife, mas nos consultou em busca de método mini-invasivo ou intervencionista, uma vez que sua prima já tinha tido um semelhante problema resolvido em nosso serviço com uso do protocolo de Neuroporação.

Fizemos, de fato, a proposição do protocolo clínico-intervencionista de Neuroporação. O resultado terapêutico foi imediato, com resolução já nas 24 horas da quase totalidade das dores, com continuidade, por apenas 15 dias, de medicamentos para controle de componente neuropático e antineuríticos.

Foi encaminhada para fisioterapia de recuperação funcional em sua cidade, com recomendações de evitar manobras de tração ou rotações, evoluindo com controle total das dores e rotorno à normalidade de suas alterações radiculares.



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terça-feira, 3 de maio de 2011

CLASSIFICAÇÃO DE MECANISMOS DAS DORES DA COLUNA VERTEBRAL: UMA IMPORTANTE FERREMENTA DE DECISÃO

A ilustração acima mostra os componentes da inflamação: calor, rubor (vermelhidão), turgor (edema), dor e perda da função

O processo inflamatório

É importante que se compreenda o porquê das dores na coluna vertebral. Isto evitará que você caia nas mãos de tratamentos ineficazes e enganadores.

A coluna vertebral é uma sequência organizada de articulações. As anteriores se chamam discos intervertebrais e as posteriores se chamam facetas articulares. Esta maravilhosa estrutura pode sofrer desgaste e inflamação em várias fases, conforme classificadas pelo Dr Henrique da Mota.

Fase 1 - Inflamação articular circunscrita e transitória

O peso da gravidade e a sobrecarga causada pelos movimentos da coluna, podem gerar inflamações articulares localizadas e provocar pequenas dores, aquelas que qualquer pessoa pode ter ao longo de sua vida, após fazer um maior esforço.

Isto é normal. Esta seria uma dor pré-lesional. É uma dor de aviso, que impede que a sobrecarga prossiga e leve a uma lesão do tecido. Estas dores e suas pequenas inflamações associadas são circunscritas às articulações, e voltam à normalidade em poucos dias, sem deixar sequelas. Nesta fase, a dor característica é de poucos dias.

Fase 2 - Inflamação articular circunscrita, mas persistente

Se as sobrecargas prosseguem e as pequenas inflamações se somam, de tal forma que o poder de normalização seja ultrapassado, as articulações, mesmo assim curam, sem comprometimento que vá além da própria articulação, mas em uma quantidade maior de dias e com sequelas, que constituem o que chamamos de artroses, ou seja, degenerações da estrutura articular. Nesta fase, a dor característica é de duração de algumas semanas.


Fase 3 - Inflamação articular não circunscrita com perineurite

Com a progressão das sobrecargas e degenerações que se somam, as articulações não mais conseguem circunscrever e conter o processo inflamatório, que agora atinge a superfície dos nervos, produzindo disfunções específicas. É o início de um processo de dor que pode durar cerca de 3 meses.

Fase 4 - Inflamação articular não circunscrita com neurite

Com a progressão das sobrecargas, das degenerações que se somam e do aumento do processo inflamatório perineural, a inflamação agora atinge a intimidade dos nervos, produzindo lesões estruturais. É o início de um processo de dor que pode durar além de 3 meses, ou se tornar crônico.
Além dessas fases inflamatórias supracitadas, notamos a existência de uma fase pré-inflamatória, onde não há nenhum tipo de inflamação articular ou neural, mas uma disfunção miofascial axial, principalmente nos músculos curtos da coluna. Isto pode ser sentido com palpações localizadas entre os segmentos vertebrais. Este fenômeno é conhecido na literatura ortopédica francesa como Dérangement intervertébral mineur, que poderia ser traduzido como "desarranjo intervertebral menor". Ele se caracteriza por contraturas localizadas e podem possuir manifestação cutâneas conhecidas como "celulagia". Estes desarranjos são bem conhecidos de todos nós.
Dessa forma, além das 4 fases inflamatórias, existe ainda a Fase 0 - Fase pré-inflamatória.

Poder fazer a diferenciação das fases é uma função essencial para uma ação terapêutica racional, mesmo que muitas vezes a plena caracterização das fases só se faça após a prática de bloqueios intervencionistas. Desta forma, a avaliação clínica isolada não consegue classificar todos as fases do processo.
Dentro do protocolo multidisciplinar de tratamento do Centro Médico da Coluna Vertebral, nosso objetivo é o que podemos chamar de REGRESSÃO DE FASES, das maiores para as menores até que se possa ter o total controle inflamatório e funcional.
Como escolher as terapias

Pelo que você já sabe, as dores da coluna estão intimamente ligadas às inflamações de articulações e nervos, e para cada fase inflamatória existe uma lógica de tratamento. Compreender esta lógica é a diferença entre o sucesso e o fracasso. Vejamos alguns erros comuns e como corrigí-los, levando a um bom tratamento...


1. Evite excesso de fisioterapia

As fisioterapias, como o seu próprio nome expressa, são terapias que se aplicam à recuperação de função. Não há indicação de fisioterapias para controle de qualquer tipo de inflamação e de dor consequente. Inflamação e dor não se tratam com fisioterapia. Agora que você sabe que a dor está grandemente relacionada a inflamações, é lógico perceber que uma alteração química deve ter uma solução química. As fisioterapias devem ser aplicadas após a resolução química da inflamação e da dor (seja por um processo de autoresolução, determinada pela própria natureza biológica, seja pelo uso de medicamentos por via oral ou por infiltração local na coluna). Com a resolução da inflamação e da dor é que se inciam os processos de recuperação funcional. Na verdade, uma das principais causas de manutenção de inflamação e de dores na coluna é a realização, sem indicação, de fisioterapias, que podem causar a progressão das fases da inflamação, como você já conhece.

2. Evite excesso de medicamentos

Os medicamentos anti-inflamatórios são uma importante arma no controle das inflamações e das dores, mas o uso excessivo pode trazer graves consequências, e existem certas fases em que os anti-inflamatórios convencionais não são a melhor indicação, como nas fase 3 e 4. Nestas fases, os medicamentos usados são outros.

O uso dos miorelaxantes também deve ser feito com cuidado, pois em certas situações, a contratura muscular é benéfica como forma estabilização para proteção estrutural. Saber quando a contratura é benéfica ou maléfica é uma função do médico especialista. Não tome remédios por conta própria, ou por informações de conhecidos ou profissionais não-médicos.

3. Evite excesso de cirurgias

As cirurgias da coluna são de ajuda fundamental, mas a diferença entre o remédio e o veneno é a dose. Saber a boa indicação de cirurgias é essencial. De uma forma geral, as cirurgias de coluna estão bem estabelecidas para os tumores, as fraturas, as deformidades escolióticas e outras.

Para os casos degenerativos, onde existem a compressão medular/radicular ou a perda da estabilidade da estrutura (com movimentos intervertebrais excessivos ou perda do equilíbrio postural global ou regional), também existem indicações relativas.

Mas uma coisa deve ser dita: não se opera uma inflamação, muito menos uma dor!

Antes de qualquer cirurgia, temos que ter a prova de um alvo preciso, como causador da inflamação e da dor; e temos que ter a prova de que a ação estrutural cirúrgica produziria a resolução de algo que esteja produzindo a inflamação e a dor. Cirurgia é técnica de precisão; funciona bem quando bem indicada e pode ser catastrófica quando mal indicada.

Diante de tudo isto, antes de qualquer conduta, é importante que se busque um especialista em medicina e cirurgia da coluna vertebral, que compreenda tanto os aspectos clínicos, reabilitativos e cirúrgicos do problema. Esta busca deve ser feita desde os primeiros momentos, nas suas crises, pois é neste momento em que se torna mais fácil a identificação dos fatores causais. É neste tempo que podemos iniciar medidas preventivas que evitem a progressão das inflamações e dores. Não se dirija a profissionais de técnicas alternativas, massagistas, fisioterapeutas, etc. O primeiro passo é descartar problemas graves como tumores, o segundo é identificar a causa das dores e inflamações e o terceiro tratá-la com eficácia. Somente após o tratamento médico, como quarto passo, é que se faz a indicação de fisioterapias ou de outros tratamentos não-médicos, como forma de recuperação funcional, e este etapa é de grande importância para o tratamento quando bem supervisionada pelo seu médico. Desconfie des profissionais não-médicos que querem afastá-lo da supervisão médica, assumindo função para as quais não tem formação e capacitação.

Seguir esta lógica é a melhor forma de ficar livre de suas dores e inflamações!




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segunda-feira, 2 de maio de 2011

DOENÇA DEGENERATIVA DISCAL E GENÉTICA: UMA FORTE CORRELAÇÃO

Dores lombares, resultantes de degeneração de disco e/ou hérnia de disco, são fatores debilitantes que afetam milhares de pessoas. Contrariamente à alta prevalência dessa patologia, sua etiologia, por vez, não é completamente entendida. Entretanto, estudos anteriores apontam uma etiologia multifatorial.

Frente a isso, um estudo realizado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Utah reforça a predisposição hereditária da patologia, utilizando uma base populacional maior que 2,4 milhões de pacientes (população de Utah juntamente com todos pacientes tratados no Hospital Universitário da Universidade de Utah), excluindo os indivíduos sem um código de diagnóstico apropriado. O estudo detém exclusividade ao avaliar a agregação familiar da patologia em questão, em um nível de base populacional de várias gerações. Somente os pacientes com pelo menos três gerações de dados genealógicos foram incluídos no estudo. Desses indivíduos, 1.254 tiveram pelo menos um diagnóstico de doença do disco lombar, juntamente com seus dados genealógicos. Parentescos de primeiro grau tiveram um risco relativo de 4,15 vezes de ter a doença e de terceiro grau o risco relativo foi de 1,46. Entretanto, em familiares de segundo grau, o risco relativo foi ligeiramente elevado, contudo não significante, sendo de 1,15, devido, talvez, a limitações nos dados. A hereditariedade foi testada de duas maneiras: estimando o risco relativo e o índice genealógico familiar (GIF).

A população de Utah mostrou-se geneticamente semelhante à população dos EUA e do norte da Europa, de onde os fundadores de Utah vieram. Dessa forma, as conclusões podem ser generalizadas para estas populações em geral.

Recentemente, anormalidades genéticas na matriz extracelular do disco intervertebral têm sido apontadas como um possível mecanismo para explicar essas observações, através da avaliação de genes que codificam componentes da matriz extracelular (colágenos tipo IX e XI, dentre outros) que contribuem para doença do disco lombar, resultando em dor.

Assim, a identificação dos produtos específicos genéticos responsáveis pela doença pode ajudar no desenvolvimento de potenciais intervenções biológicas para prevenção e tratamento dessa patologia na população em geral.

Referência e fonte
  • Patel AA, Spiker WR, Daubs M, Brodke D, Cannon-Albright LA. Evidence for an inherited predisposition to lumbar disc disease. J Bone Joint Surg Am. 2011 Feb;93(3):225-9.

NOVOS ANALGÉSICOS: ONDE ESTAMOS ERRANDO?

Segundo registros históricos, desde os primórdios da humanidade o homem vem procurando maneiras de controlar a dor. Estudos antropológicos relatam que as primeiras tentativas de controlar a dor consistiam em banhos ou em rituais e uso de amuletos, aos quais, posteriormente, foi acrescentado o uso de plantas com possíveis efeitos analgésicos. Embora muitos avanços tenham ocorrido, o controle da dor constitui, ainda, um desafio para clínicos e pesquisadores. As classes de medicamentos utilizadas para o controle da dor permanecem as mesmas há bastante tempo. Nos últimos 20 anos, os analgésicos que tiveram sucesso foram apenas reformulações das moléculas de opióides, novos inibidores de ciclooxigenase e inibidores da recaptação de aminas, os quais agem em alvos já muito bem caracterizados. Como novidade, poderíamos incluir apenas a pregabalina e a gabapentina enquanto pertencentes a uma nova classe de analgésicos, embora tenham sido desenvolvidas primariamente como drogas anticonvulsivantes.

O avanço no entendimento dos processos biológicos envolvidos na patofisiologia do processo doloroso, principalmente no que diz respeito aos processos de dores crônicas, criou expectativas de um significante salto qualitativo e quantitativo neste setor, o qual não tem se concretizado. Para agravar a situação, as grandes indústrias farmacêuticas estão abandonando os programas de desenvolvimento de novas drogas analgésicas, alegando inúmeras dificuldades em encontrar formas objetivas de avaliação e custos que não compensam os benefícios. Sendo assim, este editorial do DOL tem por objetivos discutir os principais fatos que contribuem para explicar a falta de novos analgésicos nas prateleiras das farmácias e hospitais e tentar levantar possíveis estratégias para mudar este panorama.

Uma meta-análise, publicada recentemente a partir de um levantamento de 174 estudos clínicos randomizados e controlados que avaliaram o efeito de novos tratamentos para dor neuropática, demonstrou que a maioria dos participantes não apresentava melhoras significativas nos escores de dor e uma parcela significativa dos participantes abandonou o estudo devido a efeitos indesejáveis causados pelas substâncias (Finnerup et al., 2010). Mesmo em estudos clínicos controlados de fase três que tiveram sucesso, a maioria dos indivíduos no final do estudo ainda seriam elegíveis para entrar no mesmo estudo. Onde estaria o problema, uma vez que todas estas substâncias foram testadas e se mostraram efetivas em estudos pré-clínicos? Quem está errando? Cientistas, indústria ou agências regulatórias? Onde estamos errando? Nos estudos pré-clínicos ou nos ensaios clínicos? É hora de mudar a estratégia?

Começamos a discussão pela base, nos estudos pré-clínicos. As hipóteses sobre os mecanismos envolvidos na patofisiologia das dores crônicas em sua maioria são derivadas de estudos em animais experimentais. A caracterização destes mecanismos é fundamental para apontarmos novos alvos no controle da dor. Mas o grande problema é saber se estes modelos experimentais realmente mimetizam os processos dolorosos crônicos que acometem os seres humanos. Só para ter uma idéia do tamanho do problema, dos analgésicos disponíveis no mercado apenas um, ziconotide, teve seu desenvolvimento a partir de estudos experimentais pré-clínicos, isto é, seu uso foi demonstrado primeiramente em modelos animais sem nenhum precedente de uso em humanos como, por exemplo, uso de extratos de produtos naturais e uso popular. Este representante único pode produzir efeitos colaterais intensos e seu uso é limitado a administrações espinais. Esta informação pode até assustar, mas não deve desencorajar os cientistas das ciências básicas e nem mesmo os clínicos da dor. O problema não está só nos modelos. Óbvio que não! Modelos são modelos! Eles são preditivos, ou seja, medicamentos analgésicos que funcionam clinicamente apresentam-se efetivos nestes modelos experimentais. O que pode explicar as diferenças observadas entre os achados pré-clínicos e clínicos é que, em geral, nos modelos experimentais são considerados apenas aspectos sensoriais da dor. Entretanto, as dores crônicas não são apenas desordens sensoriais, mas, sim, experiências que apresentam um contexto emocional importante, que induzem frequentemente ansiedade e depressão, que podem aumentar a percepção da dor. Estes componentes na maioria das vezes são ignorados pelos experimentadores que trabalham com dor. Neste sentido, cresce o consenso que a utilização de modelos naturais de dor e não induzidos em animais experimentais poderia ser uma alternativa interessante para o desenvolvimento de novas drogas.

E os testes clínicos, podem também apresentar problemas? Os principais fatores que poderiam contribuir para a falha nos testes clínicos seriam: a) falham porque a hipótese testada estava incorreta; b) a droga testada não interage com seu alvo no tempo certo ou na dose correta; c) os indivíduos que participam do estudo não foram selecionados de forma correta, d) os desenhos experimentais foram inadequados.

É freqüente a falta de informações sobre a farmacocinética das drogas, bem como sobre a relação entre a farmacocinética/farmacodinâmica. De fato, as diferenças entre os resultados obtidos em modelos experimentais de estudo da farmacocinética/farmacodinâmica podem variar em até 50 vezes em relação aos resultados em seres humanos. Assim, não temos certeza se realmente aquelas doses utilizadas clinicamente estão interagindo com seus alvos de forma adequada. Estudos utilizando tomografias por emissão de pósitrons poderiam ser utilizados para esta confirmação.

Outro ponto que influencia a falha no tratamento da dor crônica é o não entendimento da neurobiologia da dor pelos clínicos, sendo que a maioria trata a dor simplesmente como um sintoma associado a uma patologia primária. Assim sendo o tratamento está relacionado à eliminação da doença de base e o alívio sintomático com o uso, principalmente, de opióides. Essa visão está mudando, e muitos já estão considerando a dor não apenas como um sintoma, mas como a manifestação de um conjunto de anomalias que comprometem a funcionalidade do sistema nervoso, ou seja, uma doença propriamente dita. Aliás, em muitos casos, a doença de base já foi resolvida, embora a dor persista. Precisamos entender a neurobiologia da cronificação do estado doloroso, pois é neste alvo que os novos analgésicos devem ter seus efeitos. Logo teremos consciência que os quadros dolorosos são mais heterogêneos do que imaginávamos, e que os tratamentos deverão, portanto, ser muito mais individualizados.

Logicamente, isso não é interessante para a indústria farmacêutica, já que o gasto para o desenvolvimento de drogas que agem em uma parcela da população é pouco lucrativo. A caracterização de marcadores bioquímicos, genéticos e metabólicos, entretanto, favoreceria o desenvolvimento de terapias mais seletivas para cada tipo de dor. Uma proposta seria o prolongamento do tempo das patentes das indústrias farmacêuticas que teriam um incentivo maior para investir no desenvolvimento dessas substâncias, desde que fossem novas entidades moleculares e com mecanismos de ação distintos daqueles já existentes. Essa idéia já vem sendo discutida pelo governo americano e pode favorecer um deslocamento de recursos da indústria que hoje investe mais de 80% de seus recursos em marketing e muito pouco em desenvolvimento de novas drogas.

Os estudos toxicológicos não são apenas necessários para aprovação de drogas, mas a toxicologia deve ser considerada como uma ciência que proporciona um entendimento profundo da biologia dos alvos farmacológicos e suas inúmeras interações com as novas drogas. Se isto estivesse claro há alguns anos, talvez houvéssemos limitado adequadamente o uso indiscriminado dos inibidores seletivos de COX-2 e, possivelmente, prolongaríamos a vida de muitos indivíduos, que apesar de não apresentarem sangramento gastrointestinal, apresentaram um risco muito maior de eventos cardiovasculares adversos, como infarto do miocárdio. De qualquer maneira, não há como escapar de possíveis efeitos indesejáveis que ficam evidentes somente após muitos anos do uso de certas drogas por uma grande população de indivíduos, os quais fazem uso de vários medicamentos concomitantes e/ou são acometidos por mais de uma doença. Sendo assim, deveríamos fazer um melhor acompanhamento da utilização destas substâncias através de uma farmacovigilância adequada, o que levaria a uma detecção precoce dos efeitos indesejáveis.

Obviamente, este editorial não tem a intenção de esgotar todos os problemas que prejudicam o desenvolvimento de novos analgésicos. Porém, fica claro que uma mudança de conduta é necessária. Não devemos apenas investir em substâncias que reduzam os sintomas (dor), mas sim procurar entender melhor os mecanismos que levam à cronificação da dor. Assim, criaremos novas bases científicas para desenvolver substâncias que alterem especificamente estes processos.

Referências
  • Finnerup, N.B., Sindrup, S.H. & Jensen, T.S. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 150, 573–581 (2010);
  • Dolgin E. Animalgesic effects. Nat Med. 2010 Nov;16(11):1237-40. Epub 2010 Nov 4;
  • Woolf CJ. Overcoming obstacles to developing new analgesics. Nat Med. 2010 Nov;16(11):1241-7. Epub 2010 Oct 14;
  • Kissin, I. The development of new analgesics over the past 50 years: a lack of real breakthrough drugs. Anesth. Analg. 110, 780–789 (2010).

Thiago Mattar Cunha
Professor Doutor do Departamento de Farmacologia da FMRP-USP

NOVO ALVO TERAPÊUTICO PARA TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA

A dor neuropática é um dos maiores problemas de saúde na atualidade, sendo o tratamento da mesma complexo e, muitas vezes, ineficaz. Esta dor pode ser originada de quaisquer lesões e/ou alterações na via somatossensorial. Os principais sinais deste mal são alodinia (sensação dolorosa com estímulos inócuos), hiperalgesia (resposta dolorosa aumentada a estímulos nocivos), hiperpatia (persistência da dor mesmo após a remoção do estímulo nocivo), parestesias e disestesias (sensações anormais e desagradáveis descritas como formigamento, dormência e picadas). Além disso, diversos estudos já mostraram que todos estes sinais podem estar relacionados com a plasticidade neuronal (alterações na sensibilidade nociceptiva e na expressão de receptores, canais iônicos, neurotransmissores e enzimas) encontrada nos animais experimentais submetidos a modelos de neuropatia. Pesquisadores da Universidade de Leeds, com o intuito de verificar esta plasticidade, investigaram a regulação transcricional do gene Kcnq2, o qual codifica a subunidade Kv7.2 dos canais M estabilizadores de potencial de membrana. A metodologia deste estudo consistiu na utilização de gânglios da raiz dorsal (DRG) da medula espinal de ratos previamente submetidos ao modelo experimental de cirurgia de ligação parcial do nervo ciático (PSNL). Os resultados apontaram que a expressão do Kv7.2 está diminuída nos DRG e os níveis do REST (repressor element 1 – silencing transcription), fator sabidamente supressor da expressão de Kcnq2, estão aumentados. Quando analisados paralelemente, os resultados dos experimentos comportamentais mostram que a hipernocicepção mecânica desencadeada pela PSNL é detectada anteriormente à diminuição da expressão de Kcnq2. Estes resultados sugerem que a hiperexcitabilidade encontrada em modelos experimentais de neuropatia pode estar relacionada com a diminuição da expressão de canais M perifericamente. Portanto, o REST pode ser um alvo terapêutico bastante interessante para tratamento da dor neuropática.

Referência
Rose K, Ooi L, Dalle C, Robertson B, Wood IC, Gamper N. Transcriptional repression of the M channel subunit Kv7.2 in chronic nerve injury. Pain 2011 152(4):742-54.

EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES PARA TRATAR LOMBALGIAS

Níveis de Evidência


I - Revisão Sistemática com Metanálise.
II - Megatrial [(>1000)] pacientes.
III - Ensaio Clínico Randomizado [(<1000)]  
IV - Coorte (não randomizado).
V - Estudo Caso-Controle.
VI - Série de casos (sem grupo controle).
VII - Opinião de Especialista.


Graus de Recomendações


A - Evidências suficientemente fortes para haver consenso.
B - Evidências não definitivas.
C- Evidências suficientemente fortes para contra indicar a conduta






Introdução

Cerca de 65 a 80% das pessoas terão dores lombares em algum momento de suas vidas. Aproximadamente 50 % das lombalgias melhoram em 1 semana, 90 % em 6 semanas e apenas 7-10% dos pacientes permanecem sintomáticos por mais de 6 meses.

Os fatores que contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes dolorosas lombares são: hábitos posturais, obesidade, sedentarismo, depressão, alterações climáticas e fatores genéticos.

Tratamento das Lombalgias Agudas

O tratamento das dores lombares agudas deve ser baseado na história clínica e no exame físico do paciente, não é necessário realizar exames de imagem ou laboratoriais, exceto se existirem dados clínicos, que sugiram uma doença que necessite de tratamento específico.

A orientação e o esclarecimento do paciente são pontos chaves para o sucesso do tratamento. Apesar de raro as dores lombares agudas podem ser um sinal de uma doença proliferativa, infecciosa, inflamatória ou metabólica.

Achados demográficos e clínicos que sugerem doença sistêmica
  • Idade superior a 50 anos ou inferior a 20 anos
  • Dor com piora noturna, dor com piora em decúbito dorsal
  • Febre
  • Emagrecimento
  • Trauma, tratamento para osteoporose
  • História de neoplasia
  • Uso de drogas injetáveis, imunossuprimidos, infecção bacteriana recente
Repouso ou Atividade Física?
  • Manter as atividades usuais toleradas e evitar o repouso absoluto no leito leva a uma recuperação mais rápida (nível de evidência :I, grau de recomendação A).
  • Se o paciente apresenta ciatalgia com dor importante ele pode se beneficiar com repouso em decúbito lateral e pernas flexionadas.
  • Não existem evidências que exercícios físicos específicos sejam benéficos para o tratamento das lombalgias agudas e eles não devem ser recomendados (nível de evidência:I, grau de recomendação B).
  • Não existem evidências para a recomendação do uso de suportes lombares para o tratamento das lombalgias agudas com ou sem radiculopatia (nível de evidência:I, grau de recomendação:B).
Como aliviar a dor do paciente?

Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) são efetivos no tratamento das lombalgias. Qualquer classe de AINH pode ser utilizada, não existem evidências que uma classe seja mais efetiva que a outra no alívio das dores lombares (nível de evidência:I, grau de recomendação:A).

Levar em conta o risco de efeitos colaterais como a idade do paciente, história prévia de úlcera gástrica e insuficiência renal.
  • O acetaminofen é um analgésico efetivo e seguro que pode ser utilizado no tratamento das dores lombares agudas (nível de evidência:I, grau de recomendação:A).
  • Os relaxantes musculares apresentam eficácia superior ao placebo, mas não superam os efeitos analgésicos dos AINH. Não existe ganho no efeito terapêutico na associação de relaxantes musculares com AINH. (nível de evidência:III, grau de recomendação:A).
  • Não existem estudos randomizados controlados de utilização de glicocorticóides em lombalgias agudas. Eventualmente em pacientes com radiculopatia eles podem ser úteis (nível de evidência:VI, grau de recomendação:B).
  • A Manipulação não deve ser recomendada se o paciente apresenta ciatalgia (nível de evidência:I, grau de recomendação:B).
  • Não existem evidências que acupuntura seja efetiva para o tratamento das lombalgias agudas (nível de evidência :1, grau de recomendação: B).
  • As evidências são insuficientes para a recomendação da massagem como terapêutica isolada nas lombalgias (nível de evidência:I, grau de recomendação:B).
  • Apesar de amplamente utilizados, faltam evidências da eficácia e da efetividade dos meios físicos (calor, frio, estimulação elétrica transcutânea [TENS]) no tratamento das lombalgias agudas.
Conclusão

Existem fortes evidências que manter atividade física habitual, antinflamatórios não-hormonais, analgésicos e relaxantes musculares são efetivos no tratamento das dores lombares agudas como ou sem ciatalgia.

Existem fortes evidências que repouso no leito e exercícios específicos não são efetivos nas dores lombares agudas. Faltam fortes evidências para o restante das condutas e procedimentos indicados para tratamento das lombalgias agudas.

Tratamento das Lombalgias Crônicas

Se não ocorrer melhora da dor após 6 semanas de tratamento o paciente deverá ser encaminhado para investigação diagnóstica, através de exames de imagens e laboratoriais.
  • Aliviar a dor do paciente com AINH, acetaminofen, e eventualmente associar um analgésico opióide. (nível de evidência:1, grau de recomendação:A).
  • Os antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina podem ser usados como terapia coadjuvante no alívio das dores crônicas (nível de evidência:III, grau de recomendação:B).
  • Exercícios orientados (alongamento, aeróbica de baixo impacto, caminhar, bicicleta ergométrica, natação) melhoram as dores lombares subagudas ou crônicas e previnem a recorrência (nível de evidência:1, grau de recomendação:A).
  • A recorrência e a cronificação das dores lombares podem também ser prevenidas com cursos de coluna (back schools) e orientações específicas de mudança de comportamento principalmente se essas forem realizadas no próprio local de trabalho (nível de evidência:1, grau de recomendação:A).
  • Apesar de amplamente utilizados, faltam evidências da eficácia e da efetividade dos meios físicos (calor, frio, estimulação elétrica transcutânea [TENS]) no tratamento das lombalgias crônicas.
Todo esforço deve ser feito no sentido de fazer o paciente retornar as suas atividades. O afastamento por mais de 6 semanas prediz dificuldades em retorno ao trabalho, após 6 meses, em torno de 50% dos pacientes retornarão e após 1 ano de afastamento apenas 10 a 20% dos pacientes conseguirão retomar as suas atividades.

Conclusão

Existem fortes evidências que exercícios específicos, cursos de coluna, mudança de comportamento e antinflamatórios não-hormonais, são efetivos nas dores lombares crônicas.

Existem fortes evidências que tração não é efetiva nas dores lombares crônicas e não devem ser recomendadas. Faltam fortes evidências para as demais condutas e procedimentos realizados em pacientes com lombalgias crônicas.

Indicações cirúrgicas

As principais indicações cirúrgicas são: síndrome da cauda eqüina e déficit neurológico grave agudo. Existem evidências que a cirurgia precoce, isto é dentro das primeiras 48 horas melhoram o prognóstico motor e sensorial na síndrome da cauda eqüina (nível de evidência:I, grau de recomendação: A).

Outra possível indicação cirúrgica é a lombociatalgia adequadamente tratada que não melhora após 90 dias e impossibilita o paciente de retornar ao trabalho.

Atualmente existem diversas formas de abordagens cirúrgicas para hérnia discal. Qualquer intervenção cirúrgica discectomia tradicional, microdiscectomia são mais efetivas que a quimionucleólise, terapia com laser ou nucleotomia percutânea.(nível de evidência:I, grau de recomendação:B).
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Na última semana, obtivemos um recorde de acessos e de comentários às postagens abaixo

PILATES NÃO É TRATAMENTO DE DORES NA COLUNA, É MODALIDADE DE EDUCAÇÃO FÍSICA

ENTENDA PORQUE FISIOTERAPIA NÃO É ADEQUADA PARA DORES E INFLAMAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL


Infelizmente, muitas postagens não foram publicadas pela presença de palavrões e termos inapropriados para um espaço de discussão como este.

Procuramos, por respeito aos muitos que nos acompanham, responder a todos os comentários, mas percebemos que aqueles que postam seus comentários nunca discutem o teor de nossos argumentos e, por falta de argumentos, sujam nosso blog com frivolidades e melindres. 

Nós, equipe do Centro Médico da Coluna Vertebral, estamos trazendo, através deste blog, informações e evidências de cunho científico que possam contribuir para a melhoria da assistência aos pacientes com problemas da coluna vertebral. Temos mostrado com muita clareza e de forma direta as verdades e mentiras que se relacionam às terapias comumente aplicadas, e deixamos o espaço aberto para uma discussão científica baseada em evidências.

De fato, como recentemente postado, existem muitas "dissonâncias cognitivas" entre o que acreditamos e o que resta provado pelas evidências científicas. Muitas vezes, as evidências científicas contrariam crenças e interesses de segmentos politica e economicamente organizados, e temos tido, com muita frequência, discussões com representantes de certos grupos que se sentem ameaçados por nossas ideias e opiniões.

Nossa função como profissionais da saúde não é ameaçar, mas, ao contrário, defender os interesses da boa prática médica e os princípios de tratamentos eficazes e éticos, sem puritanismos ou hipocrisias. Isto pode parecer estranho nesta situação de múltiplos interesses, que se cristalizam dentro de um sistema assistencial caótico.

Não somos inimigos de novas técnicas e de novos métodos, mas pensamos pelo princípio filosófico da razoabilidade. Procedimentos são por nós classificados como absurdos, quando percebemos a sua distância de critérios lógicos de razoabilidade.

É uma função da boa medicina compreender o que é saúde (e seu contexto biopsicossocial), saber fazer uma classificação nosologicamente orientada, dominar a história natural de doenças, conhecer os efeitos placebo e sugestivo, saber prognosticar baseado nestes conhecimentos, e oferecer tratamentos que sejam pautados em dois pilares do saber médico: a não-maleficência e a beneficência, ou seja, antes de tudo não devemos fazer o mal e devemos sempre buscar o benefício real dos pacientes, dentro do conhecimento da história natural.

Infelizmente, estamos vendo o brotar de técnicas maleficentes e interesseiras, e contra isto levantamos nosso saber, pois o nosso compromisso é a defesa dos pacientes e dos princípios milenares da arte médica e não firulas políticas, classitas e interesseiras.

Sendo assim, se alguém se achar ofendido pela defesa destes princípios, pode entrar na fila, sabendo que usaremos informações baseadas no bom senso e nas modernas evidências científicas para combater suas falácias e interesses mesquinhos.

Dr Henrique da Mota, MD
Ortopedia e Cirurgia da Coluna