segunda-feira, 15 de novembro de 2010

ESCOLIOSE: NO FINAL DO ANO, AUMENTA O NÚMERO DE CIRURGIAS NO CMCV, E OS PACIENTES DEVEM ESTAR CIENTES DOS RISCOS E BENEFÍCIOS.

QUAIS SÃO OS CUIDADOS QUE NOSSOS PACIENTES DEVEM TER ANTES DE UMA CIRURGIA DE ESCOLIOSE?


Entendendo a Escoliose e preparando-se para a cirurgia

A coluna vertebral é composta por 33 vértebras e pode ser dividida em quatro áreas. Sete vértebras cervicais, doze dorsais (ou torácicas), cinco lombares, cinco vértebras unidas que formam o sacro e quatro vértebras unidas que formam o coccix. Entre cada vértebra há uma espécie de "amortecedor" chamado disco intervertebral. Estes discos permitem que uma vértebra se movimente sobre a outra, além de proteger a coluna ao absorver impactos. A pelve (ou bacia) está localizada na base da coluna. As cristas ilíacas formam a parte superior da pelve, e são frequentemente utilizadas por cirurgiões como locais de retirada de enxerto ósseo para cirurgia. No centro da coluna vertebral está o canal vertebral, onde se localiza a medula espinhal. Impulsos nervosos responsáveis por sensação e movimentos passam através desta "rede" de tecido nervoso, que comunica o cérebro a todas as partes do corpo. Uma das funções da coluna vertebral é proteger a medula espinhal. A coluna vertebral ainda é envolta por músculos, ligamentos e tecido adiposo (gordura), que são então cobertos pela pele.

CIFOSE: é a curvatura posterior da coluna vertebral, que é normal na região torácica. Quando associada a escoliose, esta curvatura pode estar reduzida (dorso plano) ou até invertida, reduzindo a área interna do tórax, onde estão localizados coração e pulmões, limitando a capacidade respiratória do paciente.
LORDOSE: é a curvatura anterior da coluna vertebral e é normal tanto na coluna cervical quanto na coluna lombar.

O que é Escoliose?
Escoliose é um desvio tridimensional da coluna e dos arcos costais (ou costelas). A deformidade resultante lembra o formato de uma escada em espiral. A curvatura resultante é, portanto, uma resposta a um movimento torsional de toda a coluna vertebral. Geralmente, diz-se que a coluna adquire a forma de um "S". A escoliose também consiste de uma rotação importante das vértebras na convexidade (parte de fora) da curva. Isto explica, em parte, a formação da giba torácica (proeminência dos arcos costais num lado do tórax) e da giba lombar (pelo deslocamento dos músculos que estão acima das vértebras).

Este problema não está associado, de forma alguma, a problemas posturais ou ao uso de mochilas

Como a escoliose afeta seu corpo?
Um ombro é geralmente mais alto que o outro devido à curvatura escoliótica.
Uma das escápulas pode ser mais proeminente que a outra. Os seios podem parecer assimétricos. Um deles, geralmente o direito, pode não parecer tão desenvolvido quanto o outro, devido à deformidade na região torácica. A escoliose e a alteração dos arcos costais pode causar um giba (corcunda) na região dorsal.
A linha da cintura está desviada e é mais aberta na concavidade da escoliose. Um quadril pode ser mais alto que o outro devido a diferença no comprimento dos membros inferiores ou deformidade do osso do quadril. Esses problemas, algumas vezes, estão associados a escoliose. Dor nas costas, apesar de incomum, pode estar presente na escoliose.

Tipos de Escoliose

Existem três tipos principais de escoliose:
1) ESCOLIOSE IDIOPÁTICA Idiopática significa que a causa exata desta condição é desconhecida. 80% dos pacientes com escoliose sofrem de escoliose idiopática.
2) ESCOLIOSE CONGÊNITA Este tipo de escoliose é secundário a uma deformidade na vértebra, que está presente ao nascimento e é visível em radiografias.
3) OUTROS TIPOS DE ESCOLIOSE Escoliose Neuromuscular resulta de uma doença neurológica, muscular ou neuromuscular. Escoliose Pós-Traumática pode ocorrer após fratura da coluna, secundária à lesão das estruturas ósseas.

Progressão natural da Escoliose Idiopática
Ao nascimento, a coluna vertebral está alinhada. A deformidade da coluna pode começar logo aos primeiros anos de vida, mas na maioria das vezes não aparece até o início da puberdade (por volta dos 10 anos de idade). A escoliose atinge seu período máximo de deformação entre os 10 e 14 anos de idade, que coincide com o estirão de crescimento da adolescência (período de crescimento rápido que ocorre no início da puberdade). A escoliose afeta 2 a 4% da população. Cinco em cada 1000 pessoas têm curvas maiores que 20 graus. Uma em cada 1000 pessoas tem curva maior que 40 graus. Entre os adolescentes, a escoliose afeta meninos e meninas na mesma proporção, se levarmos em consideração curvas menores que 10 graus. Entretanto, a medida que a gravidade da escoliose aumenta, a proporção de meninas acometidas em relação a meninos também aumenta.Se uma menina não teve sua primeira menstruação (ou menarca), existe uma chance de 50% de que a escoliose irá progredir. Se ela já teve a menarca, a chance de que a escoliose progrida é de 20%.O início dos ciclos menstruais indica que a jovem já encerrou seu estirão de crescimento e que a fase de deformação rápida da escoliose está no fim. No sexo masculino, este período corresponde à mudança no timbre da voz e ao aparecimento de pelos pubianos. O final do crescimento ocorre entre os 16 e 17 anos nas mulheres e entre os 17 e 18 anos nos homens.

Cirurgia: porque e quando
Como já foi explicado, a escoliose progride e piora durante o estirão de crescimento. Além disso, algumas curvas pioram mais que as outras, e algumas curvas pioram mesmo com o uso do colete. O uso do colete visa conter a progressão da curvatura escoliótica durante o estirão de crescimento, mesmo que posteriormente haja necessidade de cirurgia.Os objetivos da cirurgia são os seguintes:
Redução da curvatura
Bloqueio da progressão da deformidade
Prevenção de problemas cardiorrespiratórios e neurológicos
Melhor aparência estética do paciente
Melhor qualidade de vida no futuro
A cirurgia geralmente é capaz de reduzir a escoliose em 50 a 70%, mas não necessariamente retira a gibosidade dorsal.

O principal objetivo da cirurgia é realinhar a coluna através de implantes metálicos inseridos permanentemente nas vértebras. Estes implantes auxiliam na redução da deformidade e da gibosidade dorsal. Esta última diminui com a cirurgia, mas raramente desaparece por completo. Em casos onde a gibosidade é muito grande, o cirurgião pode propor um cirurgia alternativa para correção desta. Nenhuma cirurgia para escoliose é obrigatória se não há risco de vida ao paciente. Entretanto, curvas maiores que 40-50 graus tendem a progredir mesmo após o final do crescimento. Grandes deformidades podem levar a problemas cardiorrespiratórios e a dor crônica. Além disto, quanto maior a curva, mais difícil é a correção e menor a redução da deformidade; os resultados não são tão bons quanto as cirurgias para curvas menores, e os riscos cirúrgicos também aumentam.

Vantagens da Cirurgia no adolescente

PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS: uma escoliose grave, se deixada sem tratamento, pode resultar em problemas respiratórios devido à deformação progressiva do tórax, por volta dos 40-50 anos de idade.

FLEXIBILIDADE DA COLUNA: normalmente nosso corpo é mais flexível quando somos mais jovens. O mesmo se aplica à coluna vertebral, facilitando a correção cirúrgica e o realinhamento da coluna.

ALTERAÇÕES ESTÉTICAS: com a progressão da escoliose, a gibosidade dorsal torna-se mais pronunciada, o tronco pode aparentar estar deslocado lateralmente em relação aos quadris, um seio pode ficar mais proeminente que o outro, e a linha do quadril torna-se assimétrica. Todas essas alterações, somadas, pode causar problemas psicológicos ao paciente.

MELHOR FORMA FÍSICA E RECUPERAÇÃO MAIS RÁPIDA: de uma maneira geral, temos uma melhor saúde quando jovens, com uma recuperação mais rápida e menor risco de complicações. Ainda, é muito mais fácil se recuperar de uma cirurgia quando não existem obrigações (trabalho, filhos, casa, etc...). Se um adolescente requer semanas para se recuperar de uma cirurgia, um adulto pode necessitar de vários meses de recuperação.

Período pré-operatório
Alguns hospitais requerem que o paciente esteja internado na noite anterior à cirurgia. Outros preferem que você chegue na manhã da cirurgia, permitindo que você durma em casa. Entretanto, você deve chegar ao hospital por volta das 6:00 AM para que não ocorram atrasos na cirurgia. Você não deve ingerir alimentos ou líquidos a partir das 10:00 PM na noite anterior à sua cirurgia.

Acomodações
Seus pais podem permanecer no hospital durante seu internamento. Apenas uma pessoa pode passar a noite no quarto com você. Caso haja necessidade de permanecer na unidade de recuperação após a cirurgia, as regras dessa unidade serão explicadas a você no hospital.

Anestesia
Seu anestesista fará uma avaliação antes da cirurgia. Esta pode ser feita no consultório, ou logo após seu internamento no hospital. Ele será responsável por lhe explicar o procedimento de anestesia, e caso necessário, poderá lhe prescrever uma medicação para lhe ajudar a dormir na noite anterior à cirurgia.

A manhã da cirurgia
Você deve estar em jejum desde a noite anterior à cirurgia. Isto inclui balas e gomas de mascar. Isto é fundamental para evitar o risco de vômito e aspiração do conteúdo do seu estômago para dentro dos pulmões durante a cirurgia.
Você deve lavar todo seu corpo antes da cirurgia, incluindo seu cabelo. Suas unhas devem estar curtas e limpas, sem esmalte. Evite o uso de cremes e perfumes, e se seu cabelo for longo você deve utilizar um prendedor de cabelo não metálico (elástico) para prender seu cabelo para trás. O uso de maquiagem não é permitido no dia da cirurgia.

Medicações de rotina:
Se você usa algum medicamento rotineiramente, avise seu médico e anestesista. Traga as medicações com você, mas elas devem ser administradas pela equipe hospitalar, já que algumas doses podem ser modificadas durante seu internamento.
Lentes de contato não devem ser utilizadas no seu internamento. Lembre-se de trazer óculos com você caso esteja acostumado a usá-los.

Indo ao centro cirúrgico
Lembre-se que seus acompanhantes podem ir com você até a entrada do centro cirúrgico, mas permanecerão fora dele durante a cirurgia. É rotina que os pacientes sejam levados ao centro cirúrgico numa maca ou na própria cama.

Sala de cirurgia
Você será recebido pela equipe de enfermagem, que será responsável por você durante toda a cirurgia. Alguns aparelhos serão conectados ao seu corpo para melhor controle de seus sinais vitais.É recomendável que seus pais aguardem no quarto durante a cirurgia, já que o procedimento dura cerca de 6 horas. A equipe de enfermagem geralmente comunica a família, por telefone, sobre o andamento da cirurgia.

Anestesia
O anestesista fará com que você adormeça fazendo com que você respire através de uma máscara e injetando medicamentos através de um acesso venoso, que ele mesmo instalará no seu braço.Uma vez dormindo, um tubo será posicionado nas suas vias respiratórias, através da sua boca. Isso permite ventilar seus pulmões e uma oxigenação perfeita de todo seu corpo durante a cirurgia.Em algumas cirurgias, há necessidade de transfusão sanguínea, que é determinada pelo anestesista em conjunto com o cirurgião.

Incisão cirúrgica
Após a anestesia, o cirurgião irá preparar a sua pele para a cirurgia com uma solução de povedine-iodo. É importante que você avise a equipe médica em caso de alergia a IODO, pois outros produtos podem ser utilizados em seu lugar. Em seguida, campos estéreis são colocados sobre seu corpo ao redor da área a ser operada, com o objetivo de evitar infecções.O tamanho e local da incisão varia com o tipo de cirurgia planejada, tipo de instrumentos a serem implantados, e com a preferência do cirurgião. Uma segunda incisão pode ser necessária, caso haja necessidade de retirar enxerto ósseo, na região da pelve (cintura).

Implantes cirúrgicos
Parafusos, ganchos e hastes (feitos de aço ou titânio) e bandas elásticas de correção são utilizados para auxiliar na correção da deformidade. Rejeição a este tipo de material é extremamente rara, já que são bem tolerados pelo seu corpo. Existem várias técnicas similares para tratar a escoliose cirurgicamente. Independente do material utilizado, o objetivo é o mesmo: inserir o implante nas vértebras para corrigir a deformidade.

Artrodese (fusão óssea)
A fusão óssea permite que a correção de deformidade não seja perdida no futuro. Ela ocorre através da colocação de pequena quantidade de osso, retirado de sua bacia ou de elementos posteriores da própria coluna, sobre as articulações da coluna, expostas durante a cirurgia.Os implantes metálicos obtêm a correção imediata da deformidade, mas sua principal função é manter a coluna alinhada até que a fusão óssea ocorra. Sem isso, com o tempo os implantes podem se enfraquecer e quebrar.

Wake-up test (teste do despertar de Stagnara)
Uma fez feita a correção cirúrgica, é importante saber que esta não interferiu no funcionamento da medula espinhal. Isto é feito através de uma redução gradual da anestesia, até que você acorde. O anestesista pedirá que você mova seus pés, e sua resposta será observada por um dos auxiliares cirúrgicos. Assim que o teste termine você voltará a dormir. As medicações analgésicas aplicadas pelo anestesista impedem que você sinta qualquer dor durante este procedimento, e na maioria das vezes o paciente não lembra de ter realizado o teste. Caso o teste mostre alguma modificação no movimento das pernas, o cirurgião reduz a correção da deformidade até que estes sejam normalizados, e caso a alteração persista, todos os implantes são retirados, e o tratamento deve ser modificado. Este teste é feito de rotina, mas o risco de alteração do funcionamento dos nervos ocorre apenas em curvas maiores que 80 graus, ou quanto alguma alteração prévia da medula espinhal existe.

Fim da cirurgia
Uma vez encerrada a cirurgia, a incisão cirúrgica é fechada com fios e grampos de sutura e você será levado(a) a uma área de recuperação, até que recupere completamente a consciência e seus dados vitais sejam reestabilizados.

Outras técnicas cirúrgicas
Toracoplastia: envolve a correção da deformidade das costelas (giba), através do encurtamento de algumas costelas. Este procedimento é feito por questões estéticas, e sua necessidade deve ser discutida entre cirurgião e paciente antes da cirurgia. Como envolve os arcos costais, pode causar alguma limitação dos movimentos respiratórios após a cirurgia.Toracotomia: a correção de alguns tipos de deformidade pode envolver uma cirurgia na parte anterior da coluna, através do tórax (toracotomia), onde a remoção de uma das costelas permite que o cirurgião tenha acesso à coluna. Este procedimento pode ser feito isoladamente (cirurgia anterior apenas) ou em conjunto com a cirurgia posterior. Há a necessidade da instalação de um dreno torácico após a cirurgia para permitir que os pulmões voltem a se expandir, o que pode causar um desconforto extra por um ou dois dias após a cirurgia.

Complicações cirúrgicas
Complicações durante cirurgias para escoliose são extremamente raras, e a maioria das operações é conduzida sem problemas. Entretanto, em alguns casos, complicações podem ocorrer. Felizmente a maioria destas complicações pode ser resolvida graças à experiência da equipe cirúrgica.

Complicações Relacionadas à Cirurgia da Coluna:

Problemas Neurológicos: o risco de complicações neurológicas foi estimado em 0,7% pela Sociedade Americana de Pesquisa em Escoliose, sendo que a maioria dos pacientes afetados recupera-se completamente. Dentre as causas estão compressão da medula espinhal ou nervos pelos implantes metálicos, hematoma epidural, ou correção excessiva da deformidade. Obviamente, vários testes são feitos durante a cirurgia para evitar que isso ocorra.

Hemorragia: cerca de 3% das cirurgias para escoliose podem cursar com sangramento excessivo. Esse problema é corrigido durante o procedimento com a administração de líquidos (soro, ringer ou sangue) para manutenção de pressão sanguínea adequada.

Problemas respiratórios: durante a realização de cirurgia por via anterior (toracotomia) ou na ressecção de costelas (toracoplastia), pode haver dificuldade para expandir os pulmões adequadamente. Neste caso, o cirurgião precisa inserir um dreno de tórax por alguns dias, para manter a pressão dentro do tórax e drenas eventuais sangramentos na cavidade torácica.Após a cirurgia, uma boa função pulmonar ajuda a evitar infecções respiratórias. Por isso é importante que você realize exercícios respiratórios logo após a cirurgia, mesmo que isso lhe cause alguma dor.

Problemas intestinais: vômitos e náuseas são comuns após a cirurgia, e são manejados com medicamentos específicos para reduzir o desconforto causado por estes problemas. Alguns pacientes apresentam dificuldade para recuperar o funcionamento normal do intestino após cirurgia para coluna; isso requer controle da ingesta de alimentos, para que o problema não se agrave. Medicamentos laxativos podem ser necessários se não houver movimento intestinal após o quarto ou quinto dia pós-operatório.

Infecção: Esta é uma das complicações mais comuns envolvendo qualquer procedimento cirúrgico. Quanto mais complexa e prolongada a cirurgia, maior é a perda sangúinea, maior o tempo de anestesia, e maior é o tempo de exposição do corpo. Todas essas condições aumetam o risco de infecção, que no caso da cirurgia para escoliose, varia de 1 a 5%.O próprio paciente é uma fonte de microorganismo que podem contaminar o local da cirurgia, levando à infecção apesar do uso de antibióticos. Outros fatores, como idade elevada, desnutrição, obesidade, imunossupressão, diabetes, uso de corticóides, e uma infecção pré-existente, podem aumentar o risco de infecção pós-operatória.

Problemas Circulatórios: Apesar de raros em crianças e adolescentes, há a preocupação com tromboflebites sempre que um paciente fica acamado. Movimentação precoce após a cirurgia, e em alguns casos o uso de meias compressivas especiais, auxiliam a reduzir o risco de alteração na circulação das pernas. Caso isso ocorra, medicamentos específicos são utilizados para fazer com que a circulação volte ao normal.

Parada Cardíaca: Sempre existe um risco, ainda que mínimo, de parada cardíaca toda vez que uma anestesia é aplicada. Na maioria das vezes é impossível prever sua ocorrência. Através da monitorização do paciente durante a cirurgia, alterações são detectadas precocemente, e medidas são tomadas antes que uma parada cardíaca possa ocorrer. Ainda, anestesistas são peritos em manobras para reverter qualquer complicação cardíaca que possa ocorrer durante a cirurgia.

Período pós-operatório
Assim que você deixar o centro cirúrgico, você ainda estará sob efeito dos anestésicos. Algum tempo depois, é natural que você sinta alguma dor. Existem medicamentos prescritos pelo seu médico, e que serão aplicados pela equipe de enfermagem, que controlarão essa dor pós-operatória.Você também pode sentir uma sensação de desconforto e dificuldade para encontrar uma posição cômoda, mas isso faz parte de um processo de adaptação do seu corpo a um novo alinhamento de sua coluna.

Edema: você pode apresentar um aumento de volume, que é mais evidente na face e mãos, e este decorre da grande quantidade de líquidos que você recebe durante a cirurgia e por ter ficado muito tempo numa mesma posição (o que é necessário para a cirurgia). Este edema pode levar até três dias para desaparecer completamente.

Acesso Venoso: uma pequena cânula permanecerá conectada a uma veia no seu braço, permitindo que você receba hidratação adequada, antibióticos e analgésicos, nas 48 horas que seguem a cirurgia.

Sonda Urinária: esta é inserida antes da cirurgia para esvaziar sua bexiga, e é mantida por 24 horas para evitar o desconforto de ir ao banheiro no período que se segue à cirurgia. Assim que você se sentir confiante para deixar a cama, o cateter é retirado.

Incisão Cirúrgica: a equipe de enfermagem será responsável por averiguar os curativos periodicamente, e trocá-los quando necessário.

Drenos: muitas vezes drenos são posicionados na região da cirurgia ou no tórax (nas toracotomias e toracoplastias), para evitar que sangue se acumule nos locais operados. Estes são removidos entre 24 e 48 horas após a cirurgia.

Exercícios Respiratórios: é fundamental que você realize exercícios após a cirurgia, permitindo uma recuperação mais rápida e evitando o acúmulo de secreções no pulmão.

Visitas: seus pais e membros diretos da sua família podem visitá-lo(a) no hospital. Entretanto, você precisa de repouso para se recuperar o mais rápido possível; recomendamos que visitas sejam restritas nas 48 horas que se seguem à cirurgia.

Mobilização: você ficará deitado(a) nas primeiras 12 a 24 horas após a cirurgia, e a equipe de enfermagem será responsável a ajudar na mudança de posição na cama, para aumentar seu conforto. Assim que você se sentir confiante, a cama será reclinada gradualmente até que você esteja completamente sentado. A partir deste momento você pode tentar sair da cama e ir ao banheiro ou sentar-se numa cadeira por curtos períodos de tempo.

Dieta: assim que seu intestino voltar a funcionar, você poderá iniciar sua alimentação, gradualmente. Nas primeiras 24-48 horas, é preferível uma dieta leve, com sucos e sopas.

Exercícios: apesar de estar acamado nos primeiros dias do período pós operatório, você deve mobilizar braços e pernas logo nas primeiras 24 horas; geralmente um fisioterapeuta ou seu médico orientam esses exercícios.

Alta Hospitalar: depende do tipo de cirurgia e da sua recuperação. O período médio de internamento é de 4 a 5 dias.

Recuperação
Nas primeiras semanas que se seguem à cirurgia, você precisará de alguma ajuda para sair da cama, ir ao banheiro, ou tomar banho. A dor decorrente da cirurgia deve diminuir gradualmente, tanto na coluna quanto na pelve (caso tenha sido retirado enxerto ósseo). A medicação para dor deve ser utilizada se necessário.

Higiene: você pode tomar banhos de chuveiro em casa, mas recomendamos que utilize uma cadeira plástica, para evitar quedas, já que neste período você pode não estar acostumado ao novo alinhamento do seu corpo. Tenha sempre alguém na casa e não tranque a porta do banheiro, caso você não se sinta bem.

Cuidados com a cicatriz: evite cremes e perfumes no primeiro mês.Não recomendamos que a cicatriz seja exposta ao sol no primeiro ano após a cirurgia, pelo risco de causar uma cicatriz aumentada e de coloração distinta da sua pele. Procure aplicar protetor solar a cada duas horas sobre a área operada.Alguns dermatologistas recomendam o uso de um creme de vitamina E para auxiliar na remodelação da cicatriz a partir da quarta semana pós-operatória.Caso note aumento de volume, secreção ou alteração de cor ao redor da cicatriz, comunique seu cirurgião, para certificar-se que tudo está bem.Ainda, você pode notar uma alteração temporária da sensibilidade ao redor da cicatriz, que deve desaparecer gradualmente em um ou dois meses.

Dieta: é comum, após um cirurgia longa como a da escoliose, que você não tenha apetite. É melhor para sua digestão que você faça diversas pequenas refeições durante o dia (de 4 a 6). Você também deve tomar cerca de 8 copos de água por dia. Frutas e vegetais são uma rica fonte de fibras, que auxiliarão seu intestino a funcionar normalmente. Ainda, vegetais ricos em ferro e carnes vermelhas auxiliam na recuperação dos níveis de ferro no seu sangue.

Reabilitação: desde sua chagada ao apartamento, a reabilitação ajudará no alívio de dores e na recuperação de seu equilíbrio e flexibilidade, assim como no fortalecimento de sua musculatura. Será fornecido contato com equipe especializada de reabilitação para seu acompanhamento hospitalar e domiciliar.

Retorno às atividades normais: quando em casa, procure fazer duas a três caminhadas ao dia, aumentando a distância gradualmente. Além de recuperar sua forma física rapidamente, exercícios estimulam o crescimento ósseo, auxiliando na consolidação do enxerto.Você deve se programar para ficar um mês sem ir à escola/trabalho após a cirurgia. Uma sugestão é faça a cirurgia durante período de férias.Outros efeitos da cirurgia: o stress de uma cirurgia pode, algumas vezes, causar alterações no ciclo menstrual. Não existe motivo para preocupações, já que este evento é temporário.Você deve ser reavaliada pelo seu cirurgião com 2 e 4 semanas após a cirurgia, para, respectivamente, retirar pontos e para realizar radiografia de controle, para que seu médico se certifique de que a recuperação está ocorrendo normalmente.

Entender todo o processo é essencial.

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