sábado, 16 de outubro de 2010

CASO CLÍNICO DE DIFÍCIL HÉRNIA EXTREMO LATERAL TRATADA POR NEUROPORAÇÃO

Hoje, dia 05/01/10, visto em consultação o Sr. xxxxxxxx, nascido no dia 30/04/1968, que vem com uma história de uma instalação gradual de uma ciatalgia clássica à esquerda. Paciente refere que no início de novembro/2009 passou a ter uma dor na perna com uma característica cansada, que depois passou a apresentar alterações do tipo cãimbra que foram aumentando de intensidade. Paciente buscou inicialmente consultas com ortopedistas gerais, que fizeram solicitações de radiografias e ultrasonografia, foi então tratado com fisioterapia e analgésicos, tendo uma melhora pequena, uma vez que inicialmente o paciente não conseguia nem adotar a posição sentada, no entanto as dores permanecem de forte intensidade. Refere também que teve dois internamentos de urgência, um no Hospital São Mateus e outro no Hospital da Unimed, permanecendo 24 horas em cada uma das internações. Foi então avaliado por um colega neurocirurgião, que fez solicitações de ressonâncias magnéticas e tomografias computadorizadas, que hoje trás a essa consulta,e fez uma indicação de retirada da hérnia e fixação por parafusos, uma vez que deveria fazer uma retirada da articulação facetária. Ao exame físico, o paciente tem uma dor que piora substancialmente na realização da flexão do tronco e também da lateralização à esquerda, e que tem uma relativa piora com a extensão do tronco, mas é principalmente na realização da flexão e da lateralização esquerda que a dor na perna surge de imediato. O exame neurológico sumário identificou uma alteração de força na raiz de L5 à esquerda, mas não há alteração de sensibilidade, é importante que se relate que o paciente já esta sob uso de antiinflamatórios, podendo mascarar o quadro. O Laségue é francamente positivo a cerca de 30 graus, com piora pela realização da manobra de Bragard, o que indica a presença de uma radiculite supostamente em torno da raiz lombar de L5 à esquerda. A ressonância magnética nuclear, realizada no dia 15/12/09, mostra uma vértebra de transição de L5, discopatia degenerativa com redução de espaço intervertebral de L1/L2, L3/L4 e L4/L5 e uma hérnia de disco postero foramino extremo lateral esquerda no nível L4/L5, comprimindo a raiz em correspondência, calda eqüina de aspecto normal. Existem alterações de articulações interapofisárias mesmo que não descrito na ressonância magnética nuclear. Traz também uma tomografia computadorizada realizada no dia 24/11/09, que mostra a existência de espondilose e uma hérnia discal postero latero foraminal esquerda em L5/S1 e uma discreta discopatia degenerativa sem efeito compressivo significativo, trouxe também uma ultrasonografia da região trocanteriana para descartar qualquer tipo de bursite trocanteriana, que resultou normal. Realizou também o questionário de avaliação de dor, que mostra uma característica neuropática de sua dor, uma vez que teve positividade para queimação de descargas elétricas, formigamento e agulhamento, tem 81,66% de afetação de atividade de vida diária com 49 pontos em 60 com os escores de 5365561666 e já inicia um quadro de ansiedade e depressão com 8 para ansiedade e 8 para depressão com os escores de 20012221012102. Ficou formalmente decidido pela realização de um procedimento de bloqueio analgésico com NEUROPORAÇÃO que consistirá, no bloqueio de GRD L2 à esquerda, GRD L4 à esquerda, GRD L5 à esquerda, bloqueio analgésico das três últimas facetas articulares à esquerda além de uma complementação por infiltração caudal. Veja Imagens e documentos do prontuário do paciente: 
Localização da dor do paciente

Questionário de Avalição Lombar
 

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