segunda-feira, 30 de agosto de 2010

DRÁUZIO VARELA: OS PERIGOS DE ANTIINFLAMATÓRIOS E OUTROS REMÉDIOS

Automedicação e autoprescrição


Dr. Anthony Wong é médico pediatra e toxicologista no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Diferença entre remédio e veneno está na dose

Drauzio – Todos os medicamentos têm efeitos colaterais ou há remédios sem essa característica?

Anthony Wong – Há uma frase de Paracelso, um famoso cientista suíço do passado, que ajuda a clarificar esse assunto: “Não há nada na natureza que não seja venenoso. A diferença entre remédio e veneno está na dose de prescrição”. A água, por exemplo, pode ser tóxica. Os afogamentos são causados por excesso de água e ela é um elemento de considerável importância nos casos de edema cerebral e pulmonar.

Seguindo a mesma linha de pensamento, por estranho que pareça, o veneno mais perigoso do mundo, a toxina botulínica, é usado hoje com efeitos terapêuticos e estéticos no botox.

Vale, então, o alerta para as pessoas que consideram inócuos os analgésicos e os antiinflamatórios porque a maioria é de prescrição livre. O ácido acetilsalicílico (AAS) indicado nos casos de reumatismo e para prevenir problemas cardíacos, se usado na vigência de certas viroses infantis, pode precipitar uma lesão hepática grave.

Antiinflamatórios e analgésicos: contra-indicações

Drauzio – Quais as principais contra-indicações dos antiinflamatórios, medicamentos vendidos livremente nas farmácias?

Anthony Wong – O diclofenaco é o campeão de vendas de remédios no Brasil. Há pelo menos 40 marcas diferentes e ele é realmente útil para uma série de doenças podendo substituir o AAS no tratamento de entorses e dor nas juntas. Até para dor de garganta ele vem sendo usado ultimamente. Consumido em doses maiores, porém, ele aumenta a incidência de sangramentos gastrintestinais. E tem mais: muitos pacientes com dores reumáticas ou musculares, além de antiinflamatórios, tomam analgésicos para obter alívio maior da dor. Essa associação do diclofenaco (presente nos antiinflamatórios) com o paracetamol (substância encontrada em diversos analgésicos) aumenta o risco de lesões nos rins, especialmente nas pessoas acima dos 40 anos. Tais lesões chegam a ser tão graves que podem provocar parada da função renal. Por isso, a Associação Americana de Nefrologia já emitiu vários pareceres sobre o uso do paracetamol, pois associado a qualquer antiinflamatório pode aumentar a incidência de doença renal grave que, entre 10% e 30% dos casos, exige diálise.

Estudos epidemiológicos europeus e americanos já comprovaram esse fato. Portanto, o paracetamol deve ser usado com cautela e por tempo determinado e, se possível, procurar alternativas para sua indicação.


Riscos advindos do uso do paracetamol ou acetaminofeno

Drauzio – Quais são os principais cuidados que se deve tomar com o uso do paracetamol? (É importante observar que, por razões óbvias, não citamos os nomes comerciais dos medicamentos, mas basta ler os rótulos para saber a substância que eles contêm.)

Anthony Wong – O paracetamol ou acetaminofeno, como é conhecido nos Estados Unidos, é um remédio extremamente útil nos casos de febre e dor, mas há outros medicamentos no mercado (inclusive o AAS) mais eficazes do que ele. No entanto, nos Estados Unidos, até bem pouco tempo, ele era praticamente o único antipirético e analgésico indicado o que provocou falsa sensação de segurança e seu uso se popularizou nos outros países. O problema é que, como seu efeito analgésico é menos eficiente, a tendência é aumentar a dosagem, podendo provocar, assim, além de lesão nos rins uma lesão hepática irreversível que pode até exigir o transplante desse órgão. E não é difícil alcançar essa superdosagem porque ele é um analgésico menos ativo e está presente em outros medicamentos como acontece com quase todos os antigripais.

Um adulto não pode tomar mais de 4 gramas de paracetamol por dia. Se tomar dois comprimidos de 750mg, porque um é pouco para combater a dor que está sentido, já ingeriu 1,5g. Depois, ele decide tomar dois comprimidos do antigripal mais vendido no mercado que tem 400mg de paracetamol cada um. Repetindo a medicação três vezes num mesmo dia, o risco de intoxicar-se aumenta consideravelmente.

Se a pessoa tiver ingerido mais de três doses de álcool, se estiver vomitando há mais de doze horas, com diarréia há mais de 48 horas, febre acima de 39,5 graus, ou estiver com certas doenças tropicais, especialmente dengue, deve tomar paracetamol com muito cuidado porque essa substância pode provocar lesões hepáticas com mais facilidade.

Drauzio – Vamos repetir essa informação porque ela é muito importante. As pessoas que beberam demais na noite anterior, que estão com diarréia há mais de 48 horas ou estejam vomitado intensamente há mais de 12 horas, pessoas desnutridas ou com doenças tropicais como a dengue, por exemplo, ou que tiveram ou têm hepatite B e C, devem ter cautela ao usar qualquer formulação que contenha paracetamol.

O estranho nisso tudo é saber que o Ministério da Saúde recomendava receitar esse medicamento para as pessoas com dengue, já que a aspirina era contra-indicada nesses casos. Na última epidemia da doença no Rio de Janeiro, encontrei uma menina que tomava dois comprimidos de paracetamol de 750mg de cada vez e, no espaço de poucas horas, havia tomado 12 comprimidos, portanto 9 gramas do remédio, porque a febre não baixava, correndo o risco de precipitar um problema hepático muito sério.

Anthony Wong - Até o ano de 2001, essa era realmente a orientação do Ministério da Saúde. Aí começaram a aparecer episódios inexplicáveis de lesão hepática com suspeita de que tivessem sido provocados por excesso de paracetamol e o Ministério já se manifestou a respeito afirmando que a dipirona também pode ser recomendada.

Por isso, volto a repetir que remédios considerados seguros outrora, hoje, à luz de novas evidências epidemiológicas, devem ser usados com cuidado. Tanto isso é verdade que recentemente médicos americanos fizeram um apelo veemente ao FDA (Food and Drugs Administration) para que os produtos contendo acetaminofeno recebam tarja preta e o aviso: “Se estiver tomando outro remédio que contenha acetaminofeno, cautela: este produto também contém essa substância).


Vantagens e desvantagens da dipirona

Drauzio - Acho curioso receitar paracetamol se existe a dipirona, um analgésico e antitérmico bastante seguro e eficaz.

Anthony Wong – Provavelmente o Brasil seja um dos maiores consumidores de dipirona do mundo, mas há a suspeita de que ela possa causar algumas doenças, felizmente não muito freqüentes, como alterações da medula óssea, o órgão formador de sangue. Além disso, nos Estados Unidos foi levantada a possibilidade da vinculação da dipirona com a agranulocitose, ou seja, a diminuição dos glóbulos brancos. Em 1986, porém, um grupo de pesquisadores europeus fez um trabalho internacional com mais de 23 milhões de pessoas analisando a dipirona, o paracetamol ou acetaminofeno e o AAS quanto à incidência de doenças como aplasia medular e a agranulocitose a conclusão foi que a pesquisa original americana tinha sido mal conduzida.

De qualquer forma, isso não isenta completamente a dipirona de apresentar efeitos colaterais como a diminuição mais acelerada da temperatura e o aumento da sensação de fraqueza. Além disso, existem pessoas alérgicas a essa substância. Resumindo: analgésicos, antiespasmódicos, remédios para gripe, como quaisquer outros, devem ser usados com cautela porque não existe medicamento que esteja livre de efeitos colaterais indesejados.


Excesso de medicamentos na terceira idade

Drauzio – Pessoas mais velhas, em geral, necessitam tomar vários medicamentos. São remédios para baixar o colesterol, controlar a pressão, o diabetes e as dores reumáticas. Muitas chegam a tomar de 10 a 15 comprimidos por dia. Se considerarmos que os problemas de visão e de memória se acentuam com a idade, qual a conseqüência do uso indevido de medicação na terceira idade?

Anthony Wong – Não gostaria de ser alarmista, mas infelizmente tenho que citar dados da literatura e da experiência pessoal. Embora seja pediatra, no departamento de toxicologia tratamos de pessoas de todas as idades e nas reuniões científicas internacionais de que participamos são discutidos casos independentemente da faixa etária que atravesse o paciente.

A medicação inapropriada, a automedicação e a autoprescrição, principalmente na terceira idade, é uma causa importante de morte. Um trabalho publicado recentemente na Finlândia mostrou que quase 25% das mortes de pessoas acima de 60 anos resultavam do acúmulo ou uso indevido de medicamentos. Há outros estudos afirmando que os eventos adversos aumentam conforme cresce o número de remédios prescritos. Se a pessoa estiver tomando cinco remédios, a incidência é menor do que 1%. De cinco a dez, passa para 8% e de dez a quinze, para 25%. Mais do que quinze, atinge 43%, quase a metade dos pacientes. Realmente, visão e memória comprometidas agravam a situação, mas esse não é o único ponto a considerar. Como os sintomas são diversos, a pessoa acaba consultando três ou quatro médicos diferentes e se esquece de contar para cada um deles o que o outro prescreveu. Resultado: a pessoa chega a tomar um número absurdo de comprimidos num único dia. Além disso, e infelizmente, muitos médicos não conhecem a interação dos medicamentos e sequer lêem a bula que acompanham os remédios.

Sabe por que, sendo pediatra, enveredei pelos caminhos da toxicologia? Por uma experiência que tive na UTI do Hospital das Clínicas. Uma garotinha de quatro meses foi internada com infecção. Demos-lhe um antibióticos dos mais potentes da época e a doença regrediu. Todavia, apesar do hemograma quase normal, ela continuava muito abatida. A conduta médica indicada em casos como esses é averiguar a existência de outras doenças que justifiquem o quadro. Para tanto, é preciso começar da estaca zero. A medicação foi reduzida a um antibiótico e a um remédio contra a dor e reintroduziu-se a alimentação normal da criança que, em 36 horas, estava disposta e corada.

É uma pena, mas isso acontece muitas vezes nos hospitais. No afã de combater uma doença, usamos remédios demais que interferem um no metabolismo do outro e acabam intoxicando ou neutralizando seus efeitos. Por isso, é sempre importante repensar a terapêutica adotada.


Vitaminas: a polêmica está criada

Drauzio – Gostaria de abordar um assunto bastante polêmico. O ácido fólico é uma vitamina importante durante a gravidez porque previne formações inadequadas do tubo neural, isto é, do sistema nervoso da criança. No entanto, se o fumante toma betacaroteno, aumenta a possibilidade de contrair câncer de pulmão. Como você vê essa vitaminoterapia que se transformou numa coqueluche, não só no Brasil, mas nos Estados Unidos e Europa também?

Anthony Wong – Tudo pode ser veneno. A mesma substância que, usada nas doses e momentos certos, é remédio, se usada inadequadamente, pode ser veneno. Isso vale inclusive para as vitaminas. Estudos epidemiológicos e sistemas de análises clínicas cada vez mais aperfeiçoados mostraram coisas que não sabíamos. Por exemplo, as megadoses de vitaminas não previnem nem curam doenças. Ao contrário, podem até fazer mal. Durante muito tempo, acreditou-se que as oito vitaminas que participam da composição do complexo B não seriam tóxicas. Depois, descobriu-se que a tiamina, a piridoxina, o ácido nicotínico e a niacina, quando acumulados, eram potencialmente tóxicos. Hoje se sabe que a superdosagem desses elementos pode causar uma série de problemas sérios.

Drauzio – Quais os cuidados que se devem tomar com a vitamina C?

Wong – Antigamente, a única indicação da vitamina C era para prevenir o escorbuto, a doença dos marinheiros que ficavam muito tempo em alto mar sem ingerir alimentos frescos. Depois, ela começou a ser conhecida como uma vitamina segura e com propriedades antioxidantes ajudando na prevenção de diversas doenças, entre elas o câncer. Estudos realizados há 5 anos na Inglaterra revelaram que em doses inferiores a 200mg, ela realmente pode ser benéfica. Em doses superiores a 250mg, porém, o efeito antioxidante desaparece e quebram-se as pontes dentro da molécula de DNA, o nosso arquivo genético. Tanto isso é verdade que hoje há consenso de que as megadoses são desaconselhadas uma vez que a quantidade de vitamina C existente na alimentação é mais do que suficiente para preencher nossas necessidades diárias.

Drauzio – Você receita vitaminas para uma pessoa que tenha uma dieta normal?

Wong – Só receito para crianças abaixo de dois anos porque elas tomam pouco sol. Na realidade nem haveria muita necessidade, mas a mãe fica mais tranqüila.

Na adolescência, principalmente para as meninas, é importante dar uma reposição de ferro porque, estimuladas pelas manequins excessivamente magras, deixam de lado uma alimentação equilibrada e podem desenvolver anemia.

Por outro lado, não se pode negar que a vitamina A é útil para a visão e o betacaroteno, um bom antioxidante. No entanto, excesso de vitamina A pode provocar hipertensão intracraniana, isto é, aumento da pressão dentro do cérebro, e a criança pode sofrer convulsões. Excesso de vitamina D também tem contra-indicações sérias. Pode aumentar a incidência de cálculos renais e em outros órgãos, e provocar ossificação exagerada, ou seja, o osso perde a flexibilidade e fica mais sujeito a fraturas. Num país ensolarado como o Brasil, a necessidade de doses extras de vitamina D é bastante pequena.

Drauzio – Como se deve orientar as mães que gostam de dar suplementos com ferro para as crianças?

Wong – Excesso de ferro é perigoso, pois pode provocar problemas no fígado e nos rins. Uma cientista brasileira publicou um estudo bem fundamentado relacionando o excesso de ferro na infância ao desenvolvimento da doença de Parkinson no futuro. Normalmente, o ferro presente nos alimentos é suficiente para preencher as necessidades infantis e não há necessidade de doses suplementares.

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